Geschiedenis van dit besluit:
Datum inwerkingtreding |
Terugwerkende kracht t/m |
Betreft |
Bekendmaking regeling |
Bekendmaking inwerkingtreding |
01-01-2022 |
|
Wijziging |
Stb. 2021, 445 |
Stb. 2021, 445 |
23-07-2021 |
|
Wijziging |
Stb. 2021, 377 |
Stb. 2021, 377 |
01-01-2021 |
|
Wijziging |
Stb. 2020, 337 |
Stb. 2020, 337 |
01-11-2020 |
|
Wijziging |
Stb. 2020, 368 |
Stb. 2020, 368 |
01-01-2020 |
|
Wijziging |
Stb. 2019, 314 |
Stb. 2019, 314 |
|
Wijziging |
Stb. 2019, 214 |
Stb. 2019, 214 |
30-10-2019 |
30-09-2019 |
Wijziging |
Stb. 2019, 371 |
Stb. 2019, 371 |
26-06-2019 |
|
Wijziging |
Stb. 2019, 230 |
Stb. 2019, 230 |
30-03-2019 |
|
Wijziging |
Stb. 2018, 461 |
Stb. 2019, 131 |
01-01-2019 |
|
Wijziging |
Stb. 2018, 305 |
Stb. 2018, 305 |
30-09-2018 |
|
Wijziging |
Stb. 2018, 308 |
Stb. 2018, 308 |
01-08-2018 |
|
Wijziging |
Stb. 2018, 171 |
Stb. 2018, 171 |
01-07-2018 |
|
Wijziging |
Stb. 2018, 131 |
Stb. 2018, 131 |
01-01-2017 |
|
Wijziging |
Stb. 2017, 349 |
Stb. 2017, 349 |
30-09-2017 |
30-09-2016
art. 1,mm
01-01-2014
art. 3.11 |
Wijziging |
Stb. 2017, 350 |
Stb. 2017, 350 |
01-01-2017 |
|
Wijziging |
Stb. 2016, 484 |
Stb. 2016, 509 |
|
Wijziging |
Stb. 2016, 377 |
Stb. 2016, 377 |
06-10-2016 |
|
Wijziging |
Stb. 2016, 349 |
Stb. 2016, 349 |
30-09-2016 |
30-09-2015
art. 1,t |
Wijziging |
Stb. 2016, 328 |
Stb. 2016, 328 |
|
Wijziging |
Stb. 2014, 166 |
Stb. 2013, 384 |
|
Wijziging |
Stb. 2013, 384,
samen met
Stb. 2015, 458 |
Stb. 2013, 384 |
01-01-2016 |
01-01-2015
art. 2.13 |
Wijziging |
Stb. 2015, 335 |
Stb. 2015, 335 |
05-12-2015 |
30-09-2015
30-09-2014
art. 3.7 |
Wijziging |
Stb. 2015, 458 |
Stb. 2015, 458 |
04-02-2015 |
30-09-2014 |
Wijziging |
Stb. 2015, 34 |
Stb. 2015, 34 |
01-01-2015 |
|
Wijziging |
Stb. 2014, 520 |
Stb. 2014, 521 |
|
Wijziging |
Stb. 2014, 417 |
Stb. 2014, 521 |
|
Wijziging |
Stb. 2014, 417 |
Stb. 2014, 417 |
|
Wijziging |
Stb. 2011, 654 |
Stb. 2011, 654 |
30-09-2014 |
|
Wijziging |
Stb. 2014, 166 |
Stb. 2013, 384 |
|
Wijziging |
Stb. 2013, 384 |
Stb. 2013, 384 |
14-05-2014 |
01-04-2014 |
Wijziging |
Stb. 2014, 166 |
Stb. 2014, 166 |
01-01-2014 |
|
Wijziging |
Stb. 2013, 355 |
Stb. 2013, 355 |
18-10-2013 |
30-09-2013 |
Wijziging |
Stb. 2013, 384 |
Stb. 2013, 384 |
01-01-2013 |
|
Wijziging |
Stb. 2012, 512 |
Stb. 2012, 512 |
|
Wijziging |
Stb. 2012, 407 |
Stb. 2012, 546 |
19-12-2012 |
30-09-2012 |
Wijziging |
Stb. 2012, 638 |
Stb. 2012, 638 |
31-10-2012 |
01-01-2012
art. 2.10
01-01-2008
art. 2.4
01-01-2006
artt. 2.7, 2.9,
2.12 en 2.16 |
Wijziging |
Stb. 2012, 512 |
Stb. 2012, 512 |
31-08-2012 |
01-01-2009 |
Wijziging |
Stb. 2012, 385 |
Stb. 2012, 385 |
01-01-2012 |
|
Wijziging |
Stb. 2011, 467 |
Stb. 2011, 467 |
29-12-2011 |
30-09-2011 |
Wijziging |
Stb. 2011, 654 |
Stb. 2011, 654 |
01-01-2011 |
01-01-2008 |
Wijziging |
Stb. 2010, 875 |
Stb. 2010, 875 |
|
Wijziging |
Stb. 2010, 764 |
Stb. 2010, 764 |
10-12-2010 |
15-09-2010 |
Wijziging |
Stb. 2010, 799 |
Stb. 2010, 799 |
17-11-2010 |
01-01-2010
art. 3a.1:1a
01-01-2009
art. 3a.1:2b
01-01-2008
art. 3a.1:2a |
Wijziging |
Stb. 2010, 764 |
Stb. 2010, 764 |
17-02-2010 |
01-01-2009 |
Wijziging |
Stb. 2010, 46 |
Stb. 2010, 46 |
01-01-2010 |
|
Wijziging |
Stb. 2009, 381 |
Stb. 2009, 381 |
01-01-2009 |
|
Wijziging |
Stb. 2008, 528 |
Stb. 2008, 529 |
|
Wijziging |
Stb. 2008, 370 |
Stb. 2008, 370 |
|
Wijziging |
Stb. 2008, 371 |
Stb. 2008, 371 |
23-12-2008 |
15-09-2008 |
Wijziging |
Stb. 2008, 549 |
Stb. 2008, 549 |
24-09-2008 |
01-01-2008 |
Wijziging |
Stb. 2008, 370 |
Stb. 2008, 370 |
01-01-2008 |
|
Wijziging |
Stb. 2007, 542 |
Stb. 2007, 542 |
|
Wijziging |
Stb. 2007, 323 |
Stb. 2007, 323 |
|
Wijziging |
Stb. 2006, 464 |
Stb. 2007, 509 |
|
Nieuwe regeling |
Stb. 2005, 389 |
Stb. 2005, 389,
samen met
Stb. 2006, 630 |
21-09-2007 |
01-01-2006 |
Wijziging |
Stb. 2007, 332 |
Stb. 2007, 332 |
01-07-2007 |
|
Wijziging |
Stb. 2007, 129 |
Stb. 2007, 227 |
01-01-2007 |
|
Wijziging |
Stb. 2006, 663 |
Stb. 2006, 664 |
|
Wijziging |
Stb. 2006, 464 |
Stb. 2006, 464 |
|
Nieuwe regeling |
Stb. 2005, 389 |
Stb. 2005, 389 |
14-12-2006 |
01-10-2006 |
Wijziging |
Stb. 2006, 635 |
Stb. 2006, 635 |
08-03-2006 |
01-01-2006 |
Wijziging |
Stb. 2005, 690 |
Stb. 2006, 118 |
01-01-2006 |
|
Wijziging |
Stb. 2005, 690 |
Stb. 2005, 690 |
|
|
Nieuwe regeling |
Stb. 2005, 389 |
Stb. 2005, 389 |
BESLUIT van 28 juni
2005, houdende vaststelling van een algemene maatregel
van bestuur als bedoeld in de
artikelen 11, 20,
22,
32, 34 en
89 van de
Zorgverzekeringswet (Besluit
zorgverzekering)
WIJ BEATRIX, bij de gratie Gods, Koningin der
Nederlanden, Prinses van Oranje-Nassau, enz. enz. enz.
Op de voordracht van Onze
Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van
22 april 2005, kenmerk Z/VV-2577868;
Gelet op de artikelen 11,
derde en vierde lid, 20,
22, vijfde lid,
32, tweede en derde lid,
34, derde lid, en
89, vijfde lid, van de
Zorgverzekeringswet;
De Raad van State gehoord
(advies van 20 juni 2005, nr. W13.05.0153/III);
Gezien het nader rapport van Onze Minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 27 juni 2005,
kenmerk Z/VV-2596179;
Hebben goedgevonden en verstaan:
HOOFDSTUK 1
Definities
en algemene bepalingen
Art. 1.
In dit besluit en de daarop berustende bepalingen wordt
verstaan onder:
a. wet: de
Zorgverzekeringswet;
b. verblijf:
verblijf gedurende het etmaal;
c. eigen bijdrage:
een eigen bijdrage als bedoeld in
artikel 11, derde lid, van
de wet;
d. geregistreerd
geneesmiddel: een geneesmiddel waarvoor een
handelsvergunning of parallelhandelsvergunning is
verleend krachtens de
Geneesmiddelenwet dan wel krachtens de verordening,
bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel fff,
van die wet;
e.
in-vitrofertilisatiepoging: zorg volgens de
in-vitrofertilisatiemethode, inhoudende:
1º. het door hormonale
behandeling bevorderen van de rijping van eicellen in
het lichaam van de vrouw;
2º. de follikelfunctie;
3º. de bevruchting van
eicellen en het kweken van embryo’s in het laboratorium;
4º. het één of meer keren
implanteren van één of twee embryo’s in de
baarmoederholte teneinde zwangerschap te doen ontstaan;
f.
vereveningsbijdrage: de bijdrage, bedoeld in
paragraaf 4.2 van
de wet;
g. vereveningsjaar:
het kalenderjaar waarop een vereveningsbijdrage
betrekking heeft;
h. cluster van prestaties:
het cluster "variabele zorgkosten", het cluster "vaste
zorgkosten" of het cluster "kosten van geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg";
i. variabele zorgkosten: de
variabele kosten van in het kader van
medisch-specialistische zorg verleend verblijf,
verpleging en verzorging, met uitzondering van verblijf
gepaard gaande met zorg zoals klinisch psychologen en
psychiaters die plegen te bieden, alsmede de kosten van
geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen
te bieden, met uitzondering van zorg zoals klinisch
psychologen en psychiaters die plegen te bieden, kosten
van zorg als bedoeld in artikel 2.10 dit
alles voor zover deze kosten onder de dekking van een
zorgverzekering vallen en niet bij ministeriële regeling
is bepaald dat deze als tot een ander cluster behorende
kosten worden aangemerkt en de kosten van onder de
dekking van een zorgverzekering vallende prestaties die
niet als tot een ander cluster behorende kosten worden
aangemerkt;
j. vaste zorgkosten:
bij ministeriële regeling aangewezen kosten van zorg die
voor verzekeraars niet te beïnvloeden zijn of door
onvoldoende gegevens in het kader van de
risicoverevening niet normeerbaar zijn, voor zover deze
kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen;
k. vervallen;
l. vervallen;
m. macrodeelbedrag:
een in de ministeriële regeling, bedoeld in
artikel 3.1, derde lid, voor een
cluster van prestaties genoemd bedrag dat ex ante over
de zorgverzekeraars wordt verdeeld;
n. deelbedrag: een
bedrag dat een zorgverzekeraar voor een cluster van
prestaties ontvangt;
o. leeftijd en
geslacht: vereveningscriteria op grond waarvan
verzekerden worden ingedeeld op grond van hun leeftijd en geslacht;
p. FKG’s:
farmaceutische kostengroepen, een vereveningscriterium
op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen
chronische aandoeningen op basis van
geneesmiddelengebruik in het verleden;
q. FKG’s psychische
aandoeningen: farmaceutische kostengroepen psychische
aandoeningen, een vereveningscriterium op grond waarvan
verzekerden worden ingedeeld in klassen chronische
psychische aandoeningen op basis van
geneesmiddelengebruik in het verleden;
r. DKG’s:
diagnosekostengroepen, een vereveningscriterium op grond
waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene
klassen met verschillende chronische aandoeningen die
geïdentificeerd zijn op grond van uitgevoerde
diagnose-behandelingcombinaties in het verleden;
s. AVI: aard van het
inkomen, een vereveningscriterium op grond waarvan
verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van de
aard van hun inkomen en hun leeftijd;
t. SES:
sociaaleconomische status, een vereveningscriterium op
grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op
basis van hun leeftijd
en het inkomen per adres;
u. PPA: personen per adres,
een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden
worden ingedeeld op basis van hun leeftijd en de aard
van het huishouden;
v. regio: een
vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op
basis van de vier cijfers van de postcode van hun
woonadres worden ingedeeld in klassen, waarbij op
postcodeniveau rekening is gehouden met de verschillen
met betrekking tot sociaaleconomische
omstandigheden en gezondheid;
w. GGZ-regio: een
vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op
basis van de vier cijfers van de postcode van hun
woonadres worden ingedeeld in klassen, waarbij op
postcodeniveau rekening is gehouden met de verschillen
met betrekking tot GGZ-zorgaanbod, sociaaleconomische
omstandigheden en geestelijke gezondheid;
x. vervallen;
y. vervallen;
z. MHK: meerjarig hoge
kosten, een vereveningscriterium op grond waarvan
verzekerden op basis van de kosten van de zorg die zij
in het verleden
hebben genoten, worden ingedeeld in klassen van
voorspelbare zorgkosten;
aa. nominale
rekenpremie: een bij de berekening van de
vereveningsbijdrage in aanmerking te nemen bedrag ter
hoogte van de door Onze Minister geraamde premie die
een zorgverzekeraar op jaarbasis bij een premieplichtige
verzekerde voor verzekerde prestaties in rekening
brengt;
bb. geraamde kosten:
de bij de ministeriële regeling, bedoeld in
artikel 3.1, derde lid, bepaalde
macrodeelbedragen, vermeerderd of verminderd met na
vaststelling van deze deelbedragen maar vóór 1 januari
van het vereveningsjaar geraamde, bij ministeriële
regeling te bepalen kosten die het gevolg zijn van
wijzigingen in de over het vereveningsjaar op grond van
een zorgverzekering te verzekeren prestaties waarmee bij
het opstellen van de ministeriële regeling, bedoeld in
artikel 3.1, derde lid, nog geen
rekening kon worden gehouden;
cc. nacalculatie:
bijstelling van het deelbedrag op basis van het verschil
tussen gerealiseerde kosten en het herberekende
deelbedrag per zorgverzekeraar, per onderscheiden
cluster van prestaties;
dd. HKG’s:
hulpmiddelenkostengroepen, een vereveningscriterium op
grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen
van hulpmiddelengebruik op basis van gebruik in het
verleden;
ee. DKG’s psychische
aandoeningen: diagnosekostengroepen, een
vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden
ingedeeld in kostenhomogene klassen met verschillende
chronische psychische aandoeningen die geïdentificeerd
zijn op grond van diagnose-behandelingcombinaties in het
verleden;
ff. vervallen;
gg. vervallen;
hh. GGZ-MHK: meerjarig hoge
kosten in de GGZ, een vereveningscriterium op grond
waarvan verzekerden op basis van de kosten van
geestelijke gezondheidszorg die zij in het verleden hebben genoten,
worden ingedeeld in klassen van kosten in de GGZ;
ii. kosten van geneeskundige
geestelijke gezondheidszorg: de kosten van geneeskundige
zorg zoals klinisch psychologen en psychiaters die
plegen te bieden alsmede het daarmee gepaard gaande
verblijf gedurende een onafgebroken periode van niet
meer dan 1095 dagen, voor zover deze kosten onder de
dekking van een zorgverzekering vallen en niet bij
ministeriële regeling is bepaald dat deze als tot een
ander cluster behorende kosten worden aangemerkt;
jj. FDG:
fysiotherapiediagnosegroepen, een vereveningscriterium
op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen
op basis van de fysiotherapiediagnose in het verleden;
kk. MVV: meerjarig hoge
kosten van verpleging en verzorging, een
vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op
basis van de kosten van verpleging en verzorging, die
zij in het verleden
hebben genoten, worden ingedeeld in klassen van kosten
van verpleging en verzorging;
ll. hogekostencompensatie:
verevening van een percentage van hoge kosten van
verzekerden boven een bepaalde drempel.
HOOFDSTUK 2
De inhoud
van de zorgverzekering
§ 1. De te verzekeren
prestaties
Art. 2.1.
[Rz]
-1. De zorg en overige
diensten, bedoeld in artikel 11,
eerste lid, onderdeel a, van
de wet, omvatten de vormen van zorg of diensten die
naar inhoud en omvang zijn omschreven in de
artikelen 2.4 tot en met 2.15, met
uitzondering van vormen van zorg of diensten die voor de
verzekerden kunnen worden bekostigd op grond van een
wettelijk voorschrift.
-2. De inhoud en omvang van
de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door
de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het
ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het
betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate
zorg en diensten.
-3. Onverminderd hetgeen is
bepaald in de artikelen 2.4 tot en met
2.15 heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een
dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud
en omvang redelijkerwijs is aangewezen.
-4. Onder de zorg en
overige diensten, bedoeld in het eerste lid, valt niet
forensische zorg als bedoeld in artikel 1.1, tweede lid,
van de
Wet forensische zorg of forensische zorg als
aangemerkt in of krachtens een algemene maatregel van
bestuur.
-5. In afwijking van het
tweede lid vallen onder de zorg en overige diensten,
bedoeld in artikel 2.4,
2.8 of 2.9, ook de
zorg en diensten die bij ministeriële regeling zijn
aangewezen onder de daarbij geregelde voorwaarden en
gedurende een daarbij aan te geven termijn van maximaal
veertien jaar, voor zover er
sprake is van verantwoorde zorg en diensten.
-6. De zorg en diensten,
bedoeld in het eerste lid, omvatten niet geestelijke
gezondheidszorg als bedoeld in artikel 10.2, eerste lid,
van de Jeugdwet
aan jeugdigen als bedoeld in artikel 1.1 van
die wet.
Art. 2.2.
-1. De vergoeding van
kosten, bedoeld in artikel 11,
eerste lid, onderdeel b, van
de wet, omvat de kosten die de verzekerde heeft
gemaakt voor zorg of overige diensten zoals die naar
inhoud en omvang zijn omschreven in de
artikelen 2.4 tot en met 2.15.
-2. Bij het bepalen van de
vergoeding worden in mindering gebracht:
a. hetgeen de
verzekerde als eigen bijdrage had moeten betalen indien
hij krachtens de zorgverzekering recht zou hebben op
prestaties bestaande uit zorg of overige diensten;
b. de kosten die
hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in
redelijkheid passend is te achten.
Art. 2.3.
-1. Indien de behoefte aan
zorg of een andere dienst het gevolg is van één of meer
terroristische handelingen en de totale schade die in
een kalenderjaar tengevolge van dergelijke handelingen
bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars
waarop de
Wet op het financieel toezicht van toepassing is,
zal worden gedeclareerd, naar verwachting van de
Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor
Terrorismeschaden NV hoger zal zijn dan het door die
maatschappij herverzekerde maximumbedrag per
kalenderjaar, heeft de verzekerde slechts recht op
prestaties tot een door die maatschappij te bepalen,
voor alle verzekeringen gelijk percentage van de kosten
of waarde van de zorg of overige diensten.
-2. Het eerste lid geldt
slechts indien de zorgverzekeraar waarbij de verzekerde
zijn zorgverzekering heeft zijn verplichtingen die in
geval van terroristische handelingen uit de
zorgverzekering voortvloeien, heeft herverzekerd bij de
Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor
Terrorismeschaden NV.
-3. Indien na een
terroristische handeling op grond van
artikel 33 van
de wet of
artikel 3.23 van dit besluit een aanvullende
bijdrage ter beschikking wordt gesteld, heeft de
verzekerde in aanvulling op de prestaties, bedoeld in
het eerste lid, recht op prestaties van een bij de
regeling, bedoeld in artikel 33
van de wet of
artikel 3.23 van dit besluit, te bepalen omvang.
Art. 2.4.
[Rz]
-1. Geneeskundige zorg
omvat zorg zoals huisartsen, medisch specialisten,
klinisch psychologen en verloskundigen die plegen te
bieden, zintuiglijkgehandicaptenzorg als bedoeld in
artikel 2.5a, zorg bij
stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in
artikel 2.5b, geriatrische
revalidatie als bedoeld in
artikel 2.5c
en paramedische zorg als bedoeld in
artikel 2.6, met dien verstande dat:
a. de zorg niet
omvat:
1º. het vaccineren ten
behoeve van grieppreventie;
2º. de combinatietest, de
niet-invasieve prenatale test en de invasieve
diagnostiek voor zwangere vrouwen die hiervoor geen
medische indicatie hebben, met dien verstande dat:
- in geval van een niet-invasieve prenatale test onder
een medische indicatie ook wordt verstaan het uit een
combinatietest blijken van een aanmerkelijke kans op een
foetus met een chromosoomafwijking;
- in geval van invasieve diagnostiek onder een medische
indicatie ook wordt verstaan het uit een combinatietest
of een niet-invasieve prenatale test blijken van een
aanmerkelijke kans op een foetus met een
chromosoomafwijking;
3º. de
vierde of volgende in-vitrofertilisatiepoging per te
realiseren zwangerschap, nadat drie pogingen zijn
geëindigd tussen het moment dat een follikelpunctie is
geslaagd en het moment dat er sprake is van een
doorgaande zwangerschap van tien weken te rekenen vanaf
het moment van de follikelpunctie en indien de
implantatie van gecryopreserveerde embryo’s niet heeft
geleid tot een doorgaande zwangerschap van negen weken
en drie dagen te rekenen vanaf de implantatie;
4º.
de eerste en tweede in-vitrofertilisatiepoging bij een
verzekerde jonger dan 38 jaar indien er meer dan één
embryo wordt teruggeplaatst;
5º.
vruchtbaarheidsgerelateerde zorg indien de verzekerde
vrouw 43 jaar of ouder is, behoudens voor zover het een
in-vitrofertilisatiepoging betreft die reeds is
aangevangen voordat de verzekerde vrouw de leeftijd van
43 jaar heeft bereikt;
6º.
zorg zoals tandarts-specialisten plegen te bieden;
b. behandeling van
plastisch-chirurgische aard slechts onder de zorg valt
indien die strekt tot correctie van:
1º. afwijkingen in het
uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke
functiestoornissen;
2º. verminkingen die het
gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige
verrichting;
3º. verlamde of verslapte
bovenoogleden indien de verlamming of verslapping een
ernstige gezichtsveldbeperking tot gevolg heeft dan wel
het gevolg is van een aangeboren afwijking of een bij de
geboorte aanwezige chronische aandoening;
4º. de volgende aangeboren
misvormingen: lip-, kaak- en gehemeltespleten,
misvormingen van het benig aangezicht, goedaardige
woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel,
geboortevlekken of misvormingen van urineweg- en
geslachtsorganen;
5º. primaire
geslachtskenmerken bij een vastgestelde
transseksualiteit;
c.
transplantaties van weefsels en organen slechts tot de
zorg behoren indien de transplantatie is verricht in een
lidstaat van de Europese Unie, in een staat die partij
is bij de Overeenkomst betreffende de Europese
Economische Ruimte of in een andere staat indien de
donor woonachtig is in die staat en de echtgenoot, de
geregistreerde partner of een bloedverwant in de eerste,
tweede of derde graad van de verzekerde is.
-2.
Bij ministeriële regeling kunnen vormen van zorg worden
uitgezonderd.
Art. 2.4a.
-1. Onverminderd
artikel 2.4, tweede lid, kan bij
ministeriële regeling de verstrekking van een
geneesmiddel in het kader van de behandeling van één of
meer nieuwe indicaties worden uitgezonderd van
geneeskundige zorg.
[Rz]
-2. De uitzondering, bedoeld
in het eerste lid, vindt plaats uiterlijk binnen vier
weken na de dag dat voor het geneesmiddel voor de uit te
zonderen indicaties:
a. een handelsvergunning of
een parallelhandelsvergunning is verleend krachtens de
Geneesmiddelenwet dan wel krachtens de verordening,
bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel fff,
van die wet
indien een vergunning is aangevraagd voor het in de
handel brengen van het geneesmiddel voor de uit te
zonderen indicatie; of
b. een protocol of standaard
als bedoeld in artikel 68 van de
Geneesmiddelenwet is vastgesteld door de
beroepsgroep indien geen vergunning is verleend of
aangevraagd voor het in de handel brengen van het
geneesmiddel voor de uit te zonderen indicatie.
-3. De uitzondering, bedoeld
in het eerste lid, vindt slechts plaats indien in
vergelijking met de verstrekking van andere
geneesmiddelen in het kader van geneeskundige zorg naar
verwachting onevenredig hoge kosten per jaar of per
behandeling kunnen ontstaan gelet op:
a. de prijs van het
geneesmiddel;
b. het aantal met het
geneesmiddel voor de nieuwe en daaropvolgende indicaties
te behandelen patiënten;
c. het risico op ander
gebruik dan gepast gebruik van het geneesmiddel voor de
nieuwe en daaropvolgende indicaties.
-4. Onder de kosten, bedoeld
in de aanhef van het derde lid, kunnen mede worden
begrepen de kosten van andere geneesmiddelen die voor de
behandeling met het geneesmiddel in combinatie daarmee
worden verstrekt.
-5. Bij ministeriële regeling
kan de uitzondering, bedoeld in het eerste lid, geheel
dan wel onder daarbij te stellen voorwaarden of voor een
daarbij te bepalen periode gedeeltelijk worden
opgeheven.
[Rz]
-6. Bij ministeriële regeling
kan de uitzondering, bedoeld in het eerste lid, of de
gedeeltelijke opheffing, bedoeld in het vijfde lid,
worden uitgebreid met daaropvolgende indicaties. Het
tweede lid is van overeenkomstige toepassing.
-7. De uitzondering, bedoeld
in het eerste lid, wordt niet opgeheven dan nadat
Onze Minister met
inachtneming van een daarbij te stellen termijn voor
zover noodzakelijk de gelegenheid heeft geboden aan:
a. het
Zorginstituut om aan Onze
Minister advies uit te brengen over het onderbrengen van
de behandeling met het geneesmiddel voor de
uitgezonderde indicaties onder geneeskundige zorg;
b. het Zorginstituut om te
initiëren dat maatregelen worden getroffen voor gepast
gebruik van het geneesmiddel voor de uitgezonderde
indicaties en om Onze Minister te informeren over deze
maatregelen;
c. de aanvrager of houder
van de handelsvergunning of parallelhandelsvergunning
van het geneesmiddel om maatregelen te treffen ter
verlaging van de kosten van het geneesmiddel voor de
uitgezonderde indicaties en om Onze Minister te
informeren over deze maatregelen.
Art. 2.5.
-1.
De geneeskundige zorg, bedoeld in artikel
2.4, eerste lid, onderdeel c, omvat tevens
vergoeding van de kosten van:
a. specialistisch
geneeskundige zorg in verband met de selectie van de
donor;
b. specialistisch
geneeskundige zorg in verband met de operatieve
verwijdering van het transplantatiemateriaal bij de
gekozen donor;
c. het onderzoek, de
preservering, de verwijdering en het vervoer van het
postmortale transplantatiemateriaal in verband met de
voorgenomen transplantatie;
d. de zorg waarop
ingevolge dit hoofdstuk aanspraak bestaat aan de donor
gedurende ten hoogste dertien weken, dan wel een
halfjaar in geval van een levertransplantatie, na de
datum van ontslag uit de instelling waarin de donor ter
selectie of verwijdering van het transplantatiemateriaal
opgenomen is geweest, voor zover die zorg verband houdt
met die opneming;
e. het vervoer van
de donor in de laagste klasse van een openbaar middel
van vervoer binnen Nederland of, indien medisch
noodzakelijk, vervoer per auto binnen Nederland in
verband met de selectie, opneming en ontslag uit het
ziekenhuis en met de zorg, bedoeld in onderdeel d;
f. het vervoer van
en naar Nederland van een in het buitenland woonachtige
donor in verband met transplantatie van een nier,
beenmerg of lever bij een verzekerde in Nederland en
overige kosten gemoeid met de transplantatie die verband
houden met het wonen van de donor in het buitenland, met
uitzondering van de verblijfskosten in Nederland en
gederfde inkomsten.
-2. Indien de donor een
zorgverzekering heeft afgesloten, komen de kosten van
het vervoer, bedoeld in het eerste lid, onderdeel e
en f, ten laste van de zorgverzekering van de
donor.
Art. 2.5a.
Zintuiglijkgehandicaptenzorg omvat multidisciplinaire
zorg in verband met een visuele beperking, een auditieve
beperking of een communicatieve beperking als gevolg van
een taalontwikkelingsstoornis, gericht op het leren
omgaan met, het opheffen of het compenseren van de
beperking, met als doel de verzekerde zo zelfstandig
mogelijk te kunnen laten functioneren.
Art. 2.5b.
-1.
Zorg bij stoppen-met-rokenprogramma omvat geneeskundige
en farmacotherapeutische interventies ter ondersteuning
van gedragsverandering met als doel te stoppen met
roken.
-2. De zorg, bedoeld in het
eerste lid, omvat het één keer per kalenderjaar volgen
van een programma.
Art. 2.5c.
-1. Geriatrische
revalidatie omvat integrale en multidisciplinaire
revalidatiezorg zoals specialisten ouderengeneeskunde
die plegen te bieden in verband met kwetsbaarheid,
complexe multimorbiditeit en afgenomen leer- en
trainbaarheid, gericht op het dusdanig verminderen van
de functionele beperkingen van de verzekerde dat
terugkeer naar de thuissituatie mogelijk is.
-2. De geriatrische
revalidatie valt slechts onder de zorg, bedoeld in het
eerste lid, indien:
a. de zorg binnen één week
aansluit op verblijf als bedoeld in
artikel 2.12
in verband met geneeskundige zorg zoals medisch
specialisten die plegen te bieden, waarbij dat verblijf
niet vooraf is gegaan aan verblijf in een instelling als
bedoeld in
artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel a, van
de Wet langdurige zorg gepaard
gaande met behandeling als bedoeld in
artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel c, van die wet
in dezelfde instelling; en
b. de zorg bij aanvang
gepaard gaat met verblijf als bedoeld in
artikel 2.12.
-3. Het tweede lid, onderdeel
a, is niet van toepassing indien er als gevolg
van een acute aandoening sprake is van acute
mobiliteitstoornissen of afname van zelfredzaamheid en
waar sprake is van voorafgaande medisch-specialistische
zorg voor deze aandoening.
-4. De duur van de
geriatrische revalidatie, bedoeld in het eerste lid,
bedraagt maximaal zes maanden. In bijzondere gevallen
kan de zorgverzekeraar een langere periode toestaan.
Art. 2.6.
-1. Paramedische zorg omvat
fysiotherapie, oefentherapie, logopedie, ergotherapie en
diëtetiek.
-2. Fysiotherapie of
oefentherapie omvat zorg zoals fysiotherapeuten en
oefentherapeuten die plegen te bieden ter behandeling
van de in bijlage 1 aangegeven
aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven termijn
niet is overschreden. Deze zorg omvat voor de
verzekerden van 18 jaar of ouder niet de eerste 20
behandelingen.
-3. Fysiotherapie omvat
tevens bekkenfysiotherapie in verband met
urine-incontinentie. Deze zorg omvat voor de verzekerden
van 18 jaar of ouder ten hoogste negen behandelingen.
-4. Fysiotherapie omvat tevens
gesuperviseerde oefentherapie bij perifeer arterieel
vaatlijden in stadium 2 Fontaine. Deze zorg omvat voor
de verzekerden van 18 jaar of ouder ten hoogste 37
behandelingen gedurende maximaal twaalf maanden.
-5. Fysiotherapie omvat tevens
gesuperviseerde oefentherapie bij artrose van heup- of
kniegewricht. Deze zorg omvat voor de verzekerden van 18
jaar of ouder ten hoogste twaalf behandelingen gedurende
maximaal twaalf maanden.
-6. Fysiotherapie omvat tevens
gesuperviseerde oefentherapie bij chronic obstructive
pulmonary disease indien sprake is van stadium II of
hoger van de GOLD Classificatie voor spirometrie. Deze
zorg omvat voor de verzekerden van 18 jaar of ouder ten
hoogste:
a. indien sprake is van
klasse A van de GOLD Classificatie voor symptomen en
risico op exacerbaties: vijf behandelingen gedurende
maximaal twaalf maanden;
b. indien sprake is van
klasse B van de GOLD Classificatie voor symptomen en
risico op exacerbaties en van een matige ziektelast of
een voldoende fysieke capaciteit:
1º. 27 behandelingen gedurende
maximaal twaalf maanden na aanvang van de behandeling;
en
2º. drie behandelingen per
twaalf maanden in de daaropvolgende jaren;
c. indien sprake is van
klasse B van de GOLD Classificatie voor symptomen en
risico op exacerbaties en van een hoge ziektelast en een
beperkte fysieke capaciteit of indien sprake is van
klasse C of D van de GOLD Classificatie voor symptomen
en risico op exacerbaties:
1º. 70 behandelingen gedurende
maximaal twaalf maanden na aanvang van de behandeling;
en
2º. 52 behandelingen per
twaalf maanden in de daaropvolgende jaren.
-7. Voor verzekerden jonger
dan 18 jaar bestaat fysiotherapie en oefentherapie in
andere gevallen dan het tweede lid tevens uit ten
hoogste negen behandelingen van dezelfde aandoening per
kalenderjaar, bij ontoereikend resultaat te verlengen
met ten hoogste negen behandelingen.
-8. Logopedie omvat zorg
zoals logopedisten die plegen te bieden, mits de zorg
een geneeskundig doel heeft en van de behandeling
herstel of verbetering van de spraakfunctie of het
spraakvermogen kan worden verwacht.
-9. Ergotherapie omvat zorg
zoals ergotherapeuten die plegen te bieden, mits deze
als doel heeft de zelfzorg en de zelfredzaamheid van de
verzekerde te bevorderen en te herstellen, tot een
maximum van tien behandeluren per kalenderjaar.
-10. Diëtetiek omvat zorg zoals
diëtisten die plegen te bieden, mits de zorg een
geneeskundig doel heeft, tot een maximum van drie
behandeluren per kalenderjaar.
Art. 2.7.
[Rz]
-1. Mondzorg omvat zorg
zoals tandartsen die plegen te bieden, met dien
verstande dat het slechts betreft tandheelkundige zorg
die noodzakelijk is:
a. indien de
verzekerde een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis,
groeistoornis of verworven afwijking van het
tand-kaak-mondstelsel heeft dat hij zonder die zorg geen
tandheelkundige functie kan behouden of verwerven
gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de
aandoening zich niet zou hebben voorgedaan;
b. indien de
verzekerde een niet-tandheelkundige lichamelijke of
geestelijke aandoening heeft en hij zonder die zorg geen
tandheelkundige functie kan behouden of verwerven
gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de
aandoening zich niet had voorgedaan; of
c. indien een
medische behandeling zonder die zorg aantoonbaar
onvoldoende resultaat zal hebben en de verzekerde zonder
die andere zorg geen tandheelkundige functie kan
behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke hij
zou hebben gehad als de aandoening zich niet had
voorgedaan.
-2. Onder de zorg, bedoeld
in het eerste lid, onderdeel a, is tevens
begrepen het aanbrengen van een tandheelkundig
implantaat indien er sprake is van een zeer ernstig
geslonken tandeloze kaak en deze dienen ter bevestiging
van een uitneembare prothese.
-3. Orthodontische hulp is
slechts onder de zorg, bedoeld in het eerste lid,
begrepen in geval van een zeer ernstige ontwikkelings-
of groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel, waarbij
medediagnostiek of medebehandeling van andere
disciplines dan de tandheelkundige noodzakelijk is.
-4. Mondzorg omvat voor
verzekerden jonger dan 18 jaar in andere gevallen dan
het eerste lid, onderdeel a tot en met c:
a. periodiek
preventief tandheelkundig onderzoek eenmaal per jaar,
tenzij de verzekerde tandheelkundig meer keren per jaar
op die hulp is aangewezen;
b. incidenteel
tandheelkundig consult;
c. het verwijderen
van tandsteen;
d.
fluorideapplicatie maximaal tweemaal per jaar, tenzij de
verzekerde tandheelkundig meer keren per jaar op die
hulp is aangewezen;
e. sealing;
f. parodontale hulp;
g. anesthesie;
h. endodontische
hulp;
i. restauratie van
gebitselementen met plastische materialen;
j. gnathologische
hulp;
k. uitneembare
prothetische voorzieningen;
l. chirurgische
tandheelkundige hulp, met uitzondering van het
aanbrengen van tandheelkundige implantaten;
m. röntgenonderzoek,
met uitzondering van röntgenonderzoek ten behoeve van
orthodontische hulp.
-5. Mondzorg omvat voor
verzekerden van 18 jaar of ouder in andere gevallen dan
het eerste lid, onderdeel a tot en met c:
a. chirurgische
tandheelkundige hulp van specialistische aard en het
daarbij behorende röntgenonderzoek, met uitzondering van
parodontale chirurgie, het aanbrengen van een
tandheelkundig implantaat en ongecompliceerde
extracties;
b. uitneembare volledige
prothetische voorzieningen voor de boven- of onderkaak,
al dan niet te plaatsen op tandheelkundige implantaten.
Tot een uitneembare volledige prothetische voorziening
te plaatsen op tandheelkundige implantaten, behoort
eveneens het aanbrengen van het vaste gedeelte van de
suprastructuur.
-6. Mondzorg omvat voor
verzekerden jonger dan 23 jaar in andere gevallen dan
het eerste lid, onderdeel a tot en met c,
tandvervangende hulp met niet-plastische materialen
alsmede het aanbrengen van tandheelkundige implantaten,
indien het de vervanging van één of meer ontbrekende,
blijvende snij- of hoektanden betreft die in het geheel
niet zijn aangelegd, dan wel omdat het ontbreken van die
tand of die tanden het directe gevolg is van een
ongeval, en indien de noodzaak van deze zorg is
vastgesteld voordat de verzekerde de leeftijd van 18
jaar heeft bereikt.
Art. 2.8.
[Rz]
-1. Farmaceutische zorg
omvat terhandstelling van of advies en begeleiding zoals
apothekers die plegen te bieden ten behoeve van
medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik van:
[Rz]
a. de bij
ministeriële regeling aangewezen geregistreerde
geneesmiddelen voor zover deze zijn aangewezen door de
zorgverzekeraar;
b. mits het
rationele farmacotherapie betreft, geneesmiddelen als
bedoeld in:
1º. artikel 40, derde lid,
onderdeel a, van de
Geneesmiddelenwet;
2º. artikel 40, derde lid,
onderdeel c, van de
Geneesmiddelenwet, die in Nederland zijn bereid door
een fabrikant als bedoeld in artikel 1, eerste lid,
onderdeel mm, van
die wet;
3º. artikel 40, derde lid,
onderdeel c, van de
Geneesmiddelenwet, die in de handel zijn in een
andere lidstaat of in een derde land en binnen het
grondgebied van Nederland worden gebracht en bestemd
zijn voor een patiënt van hem die aan een ziekte lijdt
die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150
000 inwoners;
c. polymere, oligomere,
monomere en modulaire dieetpreparaten;
4º. artikel 40, derde lid,
onderdeel c, van de
Geneesmiddelenwet, die in de handel zijn in een
andere lidstaat van de Europese Unie of in een derde
land en binnen het grondgebied van Nederland zijn
gebracht, indien het geneesmiddel dient ter vervanging
van een geregistreerd geneesmiddel als bedoeld onder
a dat tijdelijk niet of niet in voldoende aantallen
afgeleverd kan worden door de houder of houders van de
handelsvergunning of parallelhandelsvergunning, verleend
krachtens de
Geneesmiddelenwet dan wel krachtens de verordening,
bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel fff,
van die wet;
of
5º. artikel 52, eerste lid,
van de
Geneesmiddelenwet, indien het geneesmiddel dient ter
vervanging van een geregistreerd geneesmiddel als
bedoeld onder a dat tijdelijk niet of niet in
voldoende aantallen afgeleverd kan worden door de houder
of houders van de handelsvergunning of
parallelhandelsvergunning, verleend krachtens de
Geneesmiddelenwet dan wel krachtens de verordening,
bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel fff,
van die wet.
-2. Farmaceutische zorg
omvat geen:
a. farmaceutische
zorg in bij ministeriële regeling aangegeven gevallen;
b. geneesmiddelen in
geval van ziekterisico bij reizen;
c. geneesmiddelen
voor onderzoek als bedoeld in artikel 40, derde lid,
onderdeel b, van de
Geneesmiddelenwet;
d. geneesmiddelen die
gelijkwaardig of nagenoeg gelijkwaardig zijn aan enig
niet-aangewezen, geregistreerd geneesmiddel, tenzij bij
ministeriële regeling anders is bepaald;
e. geneesmiddelen
als bedoeld in artikel 40, derde lid, onderdeel f,
van de
Geneesmiddelenwet.
-3. De aanwijzing door de
zorgverzekeraar geschiedt zodanig dat van alle werkzame
stoffen die voorkomen in de bij ministeriële regeling
aangewezen geneesmiddelen ten minste één geneesmiddel
voor de verzekerde beschikbaar is.
-4. Farmaceutische zorg
omvat ook een ander bij ministeriële regeling aangewezen
geneesmiddel dan het door de zorgverzekeraar aangewezen
geneesmiddel, voor zover behandeling met het door de
zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel voor de
verzekerde medisch niet verantwoord is.
-5. Bij de ministeriële
regeling, bedoeld in het eerste lid, onderdeel a,
worden de aangewezen geneesmiddelen zoveel mogelijk
ingedeeld in groepen van onderling vervangbare
geneesmiddelen. In die ministeriële regeling wordt
tevens de aanvraagprocedure voor de aanwijzing geregeld,
worden regels gesteld met betrekking tot de systematiek
van de indeling in groepen van onderling vervangbare
geneesmiddelen en worden regels gesteld met betrekking
tot de vaststelling van een vergoedingslimiet voor elke
groep van onderling vervangbare geneesmiddelen.
-6. In afwijking van
het vijfde lid kan bij ministeriële regeling worden
bepaald dat voor bij die regeling aangewezen groepen van
onderling vervangbare geneesmiddelen de vergoedinglimiet
kan worden herberekend of buiten werking kan worden
gesteld.
Art. 2.9.
[Rz]
-1. Hulpmiddelenzorg omvat
bij ministeriële regeling aangewezen, functionerende
hulpmiddelen en verbandmiddelen, waarbij kan worden
geregeld:
a. in welke gevallen
de verzekerde recht heeft op die zorg;
b. vergoeding van
bij die regeling aangewezen kosten in verband met
thuisdialyse.
-2. De kosten van normaal
gebruik van hulpmiddelen komen, tenzij bij ministeriële
regeling anders is bepaald, voor rekening van de
verzekerde.
Art. 2.10.
[Rz]
Verpleging en verzorging
omvat zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden,
waarbij die zorg:
a. verband houdt met de
behoefte aan de geneeskundige zorg, bedoeld in
artikel 2.4, of een hoog risico
daarop;
b. niet gepaard gaat met
verblijf als bedoeld in artikel 2.12;
en
c. geen kraamzorg als
bedoeld in artikel 2.11 betreft.
Art. 2.11.
Kraamzorg omvat zorg zoals kraamverzorgenden die plegen
te bieden aan moeder en kind in verband met een
bevalling, gedurende ten hoogste tien dagen, te rekenen
vanaf de dag van bevalling.
Art. 2.12.
[Rz]
-1. Verblijf omvat verblijf
gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1095
dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de
geneeskundige zorg, bedoeld in artikel
2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige
hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard
gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
-2. Een onderbreking van ten
hoogste 30 dagen wordt niet als onderbreking beschouwd,
maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van
de 1095 dagen.
-3. In afwijking van het
tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en
vakantieverlof mee voor de berekening van de 1095 dagen.
-4. De vergoeding voor
verblijf als bedoeld in het eerste lid dat noodzakelijk
is in verband met geneeskundige zorg zoals medisch
specialisten die plegen te bieden en dat niet gepaard
gaat met verpleging, verzorging of paramedische zorg,
bedraagt een bij ministeriële regeling te bepalen
bedrag.
Art. 2.13.
-1. Vervoer omvat
ziekenvervoer per motorvoertuig als bedoeld in artikel
1, eerste lid, van de
Wet ambulancezorgvoorzieningen van de verzekerde over
een afstand van maximaal 200 kilometer:
a. naar een persoon
bij wie of een instelling waarin hij zorg zal ontvangen
waarvan de kosten geheel of gedeeltelijk ten laste van
de zorgverzekering komen;
b. naar een instelling
waarin hij geheel of gedeeltelijk ten laste van de
verzekering als bedoeld in de Wet langdurige zorg zal gaan verblijven;
c. naar een persoon bij wie
of een instelling waarin een verzekerde jonger dan 18
jaar geestelijke gezondheidszorg zal ontvangen waarvan
de kosten geheel of gedeeltelijk ten laste komen van het
krachtens de Jeugdwet
verantwoordelijke college van burgemeester en
wethouders;
d. vanuit een
instelling, bedoeld in onderdeel b, naar:
1º. een persoon bij wie of
een instelling waarin hij geheel of gedeeltelijk ten
laste van de verzekering als bedoeld in de Wet
langdurige zorg een
onderzoek of een behandeling zal ondergaan;
2º. een persoon of
instelling voor het aanmeten en passen van een prothese
die geheel of gedeeltelijk ten laste van de verzekering
als bedoeld in de Wet langdurige zorg wordt verstrekt;
e. naar zijn woning
of een andere woning, indien hij in zijn woning
redelijkerwijs niet de nodige verzorging kan krijgen,
indien hij komt van één van de personen of instellingen,
bedoeld in de onderdelen a tot en met d.
-2. Indien de
zorgverzekeraar een verzekerde toestemming geeft zich te
wenden tot een bepaalde persoon of instelling, geldt de
beperking van 200 kilometer niet.
Art. 2.14.
[Rz]
-1. Het vervoer omvat tevens
ziekenvervoer per auto, anders dan per motorvoertuig als
bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de
Wet ambulancezorgvoorzieningen, dan wel uit vervoer in
de laagste klasse van een openbaar middel van vervoer
van en naar een persoon of instelling als
bedoeld in artikel 2.13, eerste lid,
onderdeel a, b of d, of een
woning als bedoeld in artikel 2.13,
eerste lid, onderdeel e,
over een enkele reisafstand van maximaal 200 kilometer,
voor zover:
a. de verzekerde
nierdialyses moet ondergaan;
b. de verzekerde
oncologische behandelingen met chemotherapie,
immuuntherapie of radiotherapie moet ondergaan;
c. de verzekerde
zich uitsluitend met een rolstoel kan verplaatsen;
d. het gezichtsvermogen van
de verzekerde zodanig is beperkt dat hij zich niet
zonder begeleiding kan verplaatsen;
e. de verzekerde jonger is
dan 18 jaar en vanwege complexe somatische problematiek
of vanwege een lichamelijke handicap is aangewezen op
verpleging en verzorging waarbij sprake is van de
behoefte aan permanent toezicht of aan de
beschikbaarheid van 24 uur per dag van zorg in de
nabijheid;
f. de verzekerde is
aangewezen op geriatrische revalidatie als bedoeld in
artikel 2.5c;
g. de verzekerde is
aangewezen op dagbehandeling die in een groep wordt
verleend en die onderdeel is van een zorgprogramma bij
chronisch progressieve degeneratieve aandoeningen,
niet-aangeboren hersenletsel of in verband met een
verstandelijke beperking.
-2. Indien het vervoer,
bedoeld in het eerste lid, vervoer met een particuliere
auto betreft, bedraagt de vergoeding een bij
ministeriële regeling te bepalen bedrag per kilometer.
-3. In afwijking van het
eerste lid, onderdeel a tot en met e,
omvat vervoer ook vervoer in andere gevallen indien de
verzekerde in verband met de behandeling van een
langdurige ziekte of aandoening langdurig is aangewezen
op vervoer en het niet verstrekken of vergoeden van dat
vervoer voor de verzekerde zal leiden tot een
onbillijkheid van overwegende aard.
-4. Indien de
zorgverzekeraar een verzekerde toestemming geeft zich te
wenden tot een bepaalde persoon of instelling, geldt de
beperking van 200 kilometer niet.
-5. Het vervoer, bedoeld in
het eerste lid, onderdeel a en b, en
het derde lid, omvat mede het vervoer naar consulten,
onderzoek en controles die als onderdeel van de
behandeling noodzakelijk zijn.
6. Indien een verzekerde is
aangewezen op vervoer als bedoeld in het eerste of derde
lid en dit vervoer op ten minste drie achtereenvolgende
dagen nodig is, kan de zorgverzekeraar op verzoek van de
verzekerde een bij ministeriële regeling te bepalen
vergoeding voor kosten van logeren verstrekken die
gedeeltelijk in de plaats komt van een vergoeding voor
kosten van vervoer.
Art. 2.15.
-1. De zorgverzekeraar kan
toestaan dat het ziekenvervoer plaatsvindt met een ander
door de zorgverzekeraar aan te geven vervoermiddel dan
een motorvoertuig als bedoeld in artikel 1, eerste lid,
van de
Wet ambulancezorgvoorzieningen, auto of openbaar
middel van vervoer.
-2. Het ziekenvervoer omvat
tevens vervoer van een begeleider indien begeleiding
noodzakelijk is of indien het betreft begeleiding van
kinderen beneden 16 jaar. In bijzondere gevallen kan de
zorgverzekeraar vervoer van twee begeleiders toestaan.
§ 1A.
Het Zvw-PGB
Art. 2.15a.
-1. Met het
Zvw-PGB kan worden vergoed
verpleging en verzorging als bedoeld in
artikel 2.10.
-2. De zorgverzekeraar kan in
zijn modelovereenkomst opnemen dat met het Zvw-PGB
tevens kan worden vergoed verblijf als bedoeld in
artikel 2.12 voor zover gepaard
gaande met verpleging en verzorging voor verzekerden tot
18 jaar.
Art. 2.15b.
[Rz]
Tenzij het zorg betreft waarop de artikelen 50 tot en
met 56 van de
Wet marktordening gezondheidszorg van toepassing
zijn, kunnen bij ministeriële regeling bedragen worden
vastgesteld die ten hoogste met een
Zvw-PGB worden vergoed.
Art. 2.15c.
-1. Onverminderd andere bij
wettelijk voorschrift gestelde voorwaarden of
beperkingen alsmede in de zorgverzekering opgenomen
voorwaarden wordt een Zvw-PGB
verstrekt, indien:
a. de verzekerde naar het
oordeel van de zorgverzekeraar in staat is te achten met
het Zvw-PGB op doelmatige wijze te voorzien in
toereikende zorg of andere diensten van goede kwaliteit;
b. de verzekerde naar het
oordeel van de zorgverzekeraar in staat is te achten op
eigen kracht of met hulp van een vertegenwoordiger de
aan het Zvw-PGB verbonden taken en verplichtingen op
verantwoorde wijze uit te voeren;
c. de verzekerde naar het
oordeel van de zorgverzekeraar in staat is te achten op
eigen kracht of met hulp van een vertegenwoordiger de
door hem verkozen zorgaanbieders op zodanige wijze aan
te sturen en hun werkzaamheden op elkaar af te stemmen
dat sprake is of zal zijn van verantwoorde zorg; en
d. de verzekerde naar het
oordeel van de zorgverzekeraar in staat is op eigen
kracht of met hulp van een vertegenwoordiger te
motiveren dat hij de zorg met een Zvw-PGB geleverd wil
en kan krijgen.
-2. Onverminderd andere bij
wettelijk voorschrift gestelde voorwaarden of
beperkingen alsmede in de zorgverzekering opgenomen
voorwaarden wordt het Zvw-PGB geweigerd, indien:
a. de verzekerde bij de
eerdere verstrekking van een Zvw-PGB niet in staat is
gebleken zich op eigen kracht of met hulp van een
vertegenwoordiger te houden aan de aan het Zvw-PGB
verbonden taken en verplichtingen;
b. de verzekerde blijkens de
basisregistratie personen niet beschikt over een
woonadres;
c. de verzekerde rechtens
zijn vrijheid is ontnomen;
d. de vertegenwoordiger van
de verzekerde niet voldoet aan regels inhoudende
beperkingen of eisen die bij ministeriële regeling aan
de kring van vertegenwoordigers kunnen worden gesteld in
het belang van de bescherming van de verzekerde of van
het waarborgen van de hulp, bedoeld in het eerste lid,
onderdeel b, c en d.
[Rz]
-3. De zorgverzekeraar neemt
in zijn modelovereenkomst geen andere voorwaarden en
weigeringsgronden op ten aanzien van de persoon van de
verzekerde of zijn vertegenwoordiger dan vermeld in het
eerste, tweede en vierde lid.
-4. Bij ministeriële regeling
kunnen nadere regels worden gesteld met betrekking tot
de voorwaarden en weigeringsgronden ten aanzien van de
persoon van de verzekerde of zijn vertegenwoordiger.
[Rz]
§ 1B. De eigen bijdragen
Art. 2.16.
Vervallen.
Art. 2.16a.
De verzekerde van 18 jaar of ouder betaalt een eigen
bijdrage voor mondzorg, bedoeld in
artikel 2.7, eerste en vijfde lid, onderdeel b.
Art. 2.16b.
-1. De verzekerde betaalt
een eigen bijdrage voor een geneesmiddel als bedoeld in
artikel 2.8, eerste lid, dat is
ingedeeld in een groep van onderling vervangbare
geneesmiddelen, indien de inkoopprijs hoger is dan de
vergoedingslimiet. Een eigen bijdrage wordt ook betaald
voor zover een geneesmiddel is bereid uit een
geneesmiddel waarvoor een eigen bijdrage is
verschuldigd.
-2. Bij ministeriële
regeling wordt geregeld hoe de eigen bijdrage wordt
berekend.
[Rz]
Art. 2.16c.
[Rz]
De verzekerde betaalt voor een bij ministeriële regeling
aan te wijzen hulpmiddel als bedoeld in
artikel 2.9, een eigen bijdrage ter grootte van:
a. een daarbij
vermeld bedrag wegens besparing van kosten;
b. het verschil
tussen de aanschaffingskosten en het bij dat hulpmiddel
vermelde bedrag, dat kan verschillen naargelang de groep
van verzekerden waartoe de verzekerde behoort; of
c. een bij die regeling te
bepalen percentage van de kosten van het hulpmiddel, dat
kan verschillen voor verzekerden tot 18 jaar en
verzekerden van 18 jaar of ouder.
Art. 2.16d.
[Rz]
-1. De verzekerde betaalt
voor kraamzorg als bedoeld in artikel
2.11, een eigen bijdrage per uur indien het betreft
zorg ten huize van de verzekerde.
-2. De verzekerde en haar
kind betalen ieder voor kraamzorg als bedoeld in
artikel
2.11, voor zover die verleend wordt in
een instelling zonder dat verblijf in de instelling
medisch noodzakelijk is, een eigen bijdrage per dag,
vermeerderd met een bij ministeriële regeling te bepalen
bedrag waarmee het tarief van de instelling per dag te
boven gaat.
Art. 2.16e.
-1. De verzekerde is voor
ziekenvervoer, anders dan per motorvoertuig als bedoeld
in artikel 1, eerste lid, van de
Wet ambulancezorgvoorzieningen,
een eigen bijdrage per kalenderjaar verschuldigd.
-2. Bij ministeriële
regeling kan worden bepaald in welke situaties de eigen
bijdrage niet van toepassing is.
[Rz]
Art. 2.16f.
Bij ministeriële regeling wordt de hoogte van de eigen
bijdragen, bedoeld in de
artikelen 2.16a
en 2.16c tot en met 2.16e,
vastgesteld.
[Rz]
§ 2. Het eigen risico
Art. 2.17.
-1. Kosten van het gebruik van
zorg en overige diensten die buiten het verplicht eigen
risico vallen, betreffen kosten van:
a. verloskundige zorg en
kraamzorg;
b. huisartsenzorg;
c. multidisciplinaire
eerstelijnszorg waar huisartsenzorg deel van uitmaakt;
d. gecombineerde
leefstijlinterventie;
e. de zorg waarop ingevolge
dit hoofdstuk aanspraak bestaat aan de donor nadat de
periode, bedoeld in
artikel 2.5, eerste lid, onderdeel d, is
verstreken, voor zover die zorg verband houdt met de
opneming, bedoeld in
artikel 2.5, eerste lid, onderdeel d;
f. vervoer,
bedoeld in
artikel 2.5, tweede lid; en
g. verpleging en verzorging
als bedoeld in artikel 2.10.
-2. De zorgverzekeraar kan
bepalen dat kosten van het gebruik van zorg en overige
diensten als bedoeld in artikel
11 van de wet geheel of
gedeeltelijk buiten het verplicht eigen risico vallen,
indien:
a. de verzekerde
gebruikmaakt van een door de zorgverzekeraar aangewezen
zorgaanbieder;
b. de verzekerde een bij
ministeriële regeling aangewezen gezondheidsbevorderend
of op preventie gericht programma volgt, voor zover dat
programma is aangewezen door de zorgverzekeraar en de
kosten betrekking hebben op de aandoening waarvoor de
verzekerde dat programma heeft gevolgd; of
[Rz]
c. de verzekerde
gebruikmaakt van door de zorgverzekeraar aangewezen
farmaceutische zorg of hulpmiddel.
-3. De dag, bedoeld in
artikel 19, vierde lid, van
de wet, is 31 december.
Art. 2.18.
-1. De kosten van inschrijving
bij een huisarts of bij een instelling die
huisartsenzorg verleent, vallen buiten het vrijwillig
eigen risico.
-2. Onder kosten van
inschrijving worden verstaan:
a. een bedrag ter zake van
de inschrijving als patiënt, tot ten hoogste het tarief
dat op grond van de
Wet marktordening gezondheidszorg als
beschikbaarheidstarief is vastgesteld;
b. vergoedingen die
samenhangen met de wijze waarop de geneeskundige zorg in
de praktijk van de huisarts of in de instelling wordt
verleend, met de kenmerken van het patiëntenbestand of
met de locatie van de praktijk of de instelling, voor
zover deze vergoedingen tussen de zorgverzekeraar van de
verzekerde en zijn huisarts of instelling zijn
overeengekomen en de huisarts of instelling deze
vergoedingen krachtens eerderbedoelde overeenkomst bij
de inschrijving van een verzekerde in rekening mag
brengen.
Art. 2.19.
Het percentage, bedoeld in
artikel 21, eerste lid, van de
wet, bedraagt 100.
§ 3.
De premie
Art. 2.20.
In afwijking van artikel 18,
tweede lid, van de
wet bedraagt het percentage, bedoeld in dat lid,
niet meer dan 5%.
HOOFDSTUK 3
Zorgverzekeraars
§ 1. De vereveningsbijdrage
§ 1.1. De onderverdeling van
het macroprestatiebedrag in macrodeelbedragen, de totale
geraamde opbrengst van de nominale rekenpremie en de
totale geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico
Art. 3.1.
-1. Het macroprestatiebedrag
is de som van de volgende macrodeelbedragen:
a. het macrodeelbedrag
variabele zorgkosten;
b. het macrodeelbedrag vaste
zorgkosten;
c. het macrodeelbedrag
kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg.
-2. Tot het
macroprestatiebedrag of de macrodeelbedragen behoren
niet de kosten van zorg of andere verzekerde diensten
die noodzakelijk zijn geworden tengevolge van een
terroristische handeling.
-3. De hoogte van het
macroprestatiebedrag en van de macrodeelbedragen voor
een vereveningsjaar worden jaarlijks vóór 1 oktober van
het daaraan voorafgaande jaar bij ministeriële regeling
bepaald. [Rz]
Art. 3.2.
-1. De hoogte van de totale
opbrengst van de nominale rekenpremie voor een
vereveningsjaar wordt jaarlijks vóór 1 oktober van het
daaraan voorafgaande jaar bij ministeriële regeling
geraamd. [Rz]
-2. De hoogte van de totale
opbrengst van het verplicht eigen risico voor een
vereveningsjaar wordt jaarlijks vóór 1 oktober van het
daaraan voorafgaande jaar bij ministeriële regeling
geraamd. [Rz]
§ 1.2. De verdeling van de
macrodeelbedragen en de berekening van het normatieve
bedrag ten behoeve van de toekenning van de
vereveningsbijdrage (ex ante) aan een zorgverzekeraar
Art. 3.3.
Het Zorginstituut verdeelt de
in artikel 3.1 genoemde
macrodeelbedragen op de bij en krachtens de
artikelen 3.4 tot en met 3.8 bepaalde
wijze in deelbedragen.
Art. 3.4.
-1. Het Zorginstituut
verdeelt het macrodeelbedrag variabele zorgkosten aan de
hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar,
verdeeld naar leeftijd en geslacht, HKG’s, FKG’s,
DKG’s, AVI, SES, MHK, regio,
PPA, FDG en MVV.
-2.
Onze Minister kent aan alle klassen van de genoemde
criteria gewichten toe.
-3. De klassen, bedoeld in
het eerste lid, en de gewichten, bedoeld in het tweede
lid, worden jaarlijks bij ministeriële regeling bepaald.
[Rz]
Art. 3.5.
Het
Zorginstituut verdeelt het
macrodeelbedrag vaste zorgkosten over de
zorgverzekeraars aan de hand van de geraamde
verzekerdenaantallen voor het betreffende
vereveningsjaar.
Art. 3.6.
-1. Het
Zorginstituut verdeelt het
macrodeelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg aan de hand van de verzekerdenaantallen
per zorgverzekeraar, verdeeld naar leeftijd en geslacht,
DKG’s psychische aandoeningen, FKG’s psychische
aandoeningen, AVI, SES, PPA, GGZ-regio en GGZ-MHK.
-2.
Onze Minister kent aan alle klassen van de genoemde
criteria gewichten toe.
-3. De klassen, bedoeld in
het eerste lid, en de gewichten, bedoeld in het tweede
lid, worden jaarlijks bij ministeriële regeling bepaald.
[Rz]
Art. 3.7.
Vervallen.
Art. 3.7a.
Vervallen.
Art. 3.8.
-1. In afwijking van de artikelen 3.4
en
3.6 worden verzekerden die in het
buitenland wonen:
a. ingedeeld in de klassen
"geen FKG", "geen FKG psychische aandoeningen", "geen
HKG", "geen DKG", "geen
DKG psychische aandoeningen", "geen FDG";
b. niet ingedeeld bij de
criteria regio, GGZ-regio, SES en PPA.
-2. De bij de klassen, bedoeld
in het eerste lid, behorende gewichten voor de
verzekerden, bedoeld in het eerste lid, worden op bij
ministeriële regeling bepaalde wijze door het Zorginstituut
vastgesteld.
Art. 3.9.
Het Zorginstituut sommeert de
ingevolge de artikelen 3.3 tot en met 3.8
aan een zorgverzekeraar toegerekende deelbedragen tot
één normatief bedrag per zorgverzekeraar.
Art. 3.10.
-1. Het
Zorginstituut brengt
vervolgens op het normatieve bedrag, bedoeld in
artikel 3.9, in mindering de voor de
zorgverzekeraar geraamde opbrengst van de nominale
rekenpremie en de voor de zorgverzekeraar geraamde
opbrengst van het verplicht eigen risico.
-2. De raming van de
opbrengst van de nominale rekenpremie en van het
verplicht eigen risico vindt plaats op een bij
ministeriële regeling te bepalen wijze.
[Rz]
-3. Het Zorginstituut kent
aan de zorgverzekeraar een vereveningsbijdrage toe ter
hoogte van de uitkomst van de berekening, bedoeld in het
eerste lid.
-4. Het Zorginstituut deelt
aan de zorgverzekeraar het berekende normatieve bedrag,
bedoeld in artikel 3.9, en de
toegekende vereveningsbijdrage, bedoeld in het derde
lid, mee en geeft hierbij aan welke bedragen, bedoeld in
het eerste lid, bij de toekenning van de
vereveningsbijdrage zijn betrokken.
Art. 3.10a.
Het Zorginstituut kan het
normatieve bedrag, bedoeld in
artikel 3.9, en de toegekende
vereveningsbijdrage, bedoeld in artikel
3.10, in het vereveningsjaar herzien op basis van de
werkelijke verzekerdenaantallen.
§ 1.3. De herberekening van
het normatieve bedrag ten behoeve van de vaststelling
van de vereveningsbijdrage (ex post) aan een
zorgverzekeraar
Art. 3.11.
-1. Na het vereveningsjaar
herberekent het Zorginstituut
de deelbedragen, bedoeld in de artikelen 3.4
en 3.6, op de bij en
krachtens dit artikel en de artikelen
3.12 tot en met 3.14, en voor wat betreft het
vereveningsjaar 2021 de artikelen 3.12 tot en met 3.14
en 3.16, bepaalde wijze.
-2. Met inachtneming van
het bepaalde bij en krachtens de
artikelen 3.13, 3.14 en
3.15, eerste lid, bepaalt het
Zorginstituut de over het vereveningsjaar gerealiseerde
kosten per cluster van prestaties voor alle
zorgverzekeraars tezamen.
-3. Tot de gerealiseerde
kosten behoren niet:
a. kosten ten gevolge van een catastrofe als bedoeld in
artikel 33, eerste lid, onderdeel
a, van de wet, in het
catastrofejaar, bedoeld in artikel 33, eerste lid,
onderdeel b, van de wet en het daaropvolgende
kalenderjaar, anders dan toeslagen voor onderdekking van
doorlopende kosten als gevolg van die catastrofe;
b. kosten waarvoor bijdragen als bedoeld in
artikel 3.23
zijn verstrekt;
c. de als zodanig bij ministeriële regeling aangewezen
voor rekening van de verzekerden gekomen kosten; en
d. de als zodanig bij
ministeriële regeling aangewezen rentekosten.
-4. Het Zorginstituut
corrigeert de geraamde kosten per cluster van prestaties
voor het werkelijke aantal verzekerden in het
vereveningsjaar, hun werkelijke verzekerdenkenmerken en
de krachtens het vijfde lid bepaalde gewichten.
-5. Bij ministeriële regeling
worden ten behoeve van de herberekening, bedoeld in het
eerste lid, regels gesteld over de wijze van
vaststelling van de werkelijke verzekerdenkenmerken,
bedoeld in het vierde lid, en de bepaling van gewichten
die worden toegekend aan klassen van de in
paragraaf 1.2 van dit hoofdstuk genoemde criteria.
-6. Bij ministeriële
regeling wordt bepaald in welke mate een verzekerde die
niet gedurende het gehele vereveningsjaar bij een
zorgverzekeraar verzekerd is of die gedurende het
vereveningsjaar bij meerdere zorgverzekeraars tegelijk
verzekerd is, voor de vaststelling van de
vereveningsbijdrage meetelt.
[Rz]
Art. 3.12.
-1. Ten behoeve van de
herberekening, bedoeld in artikel 3.11,
eerste lid:
a. corrigeert het
Zorginstituut de deelbedragen, bedoeld in de artikelen 3.4
en
3.6, voor het werkelijke aantal
verzekerden van de zorgverzekeraar, hun werkelijke
verzekerdenkenmerken en de gewichten
toegekend aan klassen van toepasselijke criteria; en
b. vermenigvuldigt het
Zorginstituut vervolgens ieder gecorrigeerd deelbedrag
met een factor gelijk aan het quotiënt van de
gerealiseerde kosten, bedoeld in artikel 3.11,
tweede lid, en de gecorrigeerde geraamde kosten, bedoeld
in artikel 3.11, vierde lid, van het
bij het deelbedrag behorende cluster van prestaties.
-2. Het Zorginstituut
vermindert ieder op grond van het eerste lid voor een
zorgverzekeraar berekend deelbedrag met een bedrag dat
het als volgt berekent:
a. het Zorginstituut
berekent het verschil tussen de gerealiseerde kosten,
bedoeld in artikel 3.11, tweede lid,
en de gecorrigeerde geraamde kosten, bedoeld in
artikel 3.11, vierde lid, voor het
met het deelbedrag overeenkomende cluster van
prestaties;
b. het Zorginstituut
deelt de onder a verkregen uitkomst door het
totaalaantal in het vereveningsjaar ingeschreven
verzekerden van 18 jaar of ouder waarop
artikel 24 van
de wet niet van toepassing is;
c. het Zorginstituut
vermenigvuldigt voor iedere zorgverzekeraar de onder
b verkregen uitkomst met het aantal in het
vereveningsjaar bij die verzekeraar ingeschreven
verzekerden van 18 jaar of ouder waarop
artikel 24 van
de wet niet van toepassing is.
-3. Het Zorginstituut vermindert voor de vaststelling
van de vereveningsbijdrage over het vereveningsjaar
2021, in afwijking van het tweede lid, ieder op grond
van het eerste lid voor een zorgverzekeraar berekend
deelbedrag met een bedrag dat het als volgt berekent:
a. het Zorginstituut berekent het verschil tussen de
gerealiseerde kosten, bedoeld in
artikel 3.11, tweede
lid, en de gecorrigeerde geraamde kosten, bedoeld in
artikel 3.11, vierde lid, over het vereveningsjaar 2021,
voor het met het deelbedrag overeenkomende cluster van
prestaties;
b. het Zorginstituut vermenigvuldigt de onder
a
verkregen uitkomst met 0,15;
c. het Zorginstituut deelt de onder
b verkregen uitkomst
door het totaal aantal in het vereveningsjaar 2021
ingeschreven verzekerden van 18 jaar of ouder
waarop artikel 24 van
de wet niet van toepassing is;
d. het Zorginstituut vermenigvuldigt voor iedere
zorgverzekeraar de onder c verkregen uitkomst met het
aantal in het vereveningsjaar 2021 bij die verzekeraar
ingeschreven verzekerden van 18 jaar of ouder
waarop artikel 24 van
de wet niet van toepassing is.
Art. 3.12a.
-1. Bij ministeriële regeling kan worden bepaald dat het
Zorginstituut op de gerealiseerde kosten van
geneeskundige geestelijke gezondheidszorg van een
verzekerde hogekostencompensatie toepast.
-2. De
hogekostencompensatie betreft een bij regeling, bedoeld
in het eerste lid, vastgesteld percentage van de
gerealiseerde kosten van de verzekerde die de daarvoor
op grond van die regeling geldende drempelwaarde te
boven gaan.
-3. De gerealiseerde kosten van een verzekerde in
verband met een catastrofe als bedoeld in
artikel 33,
eerste lid, onderdeel a, van
de wet in een
catastrofejaar als bedoeld in onderdeel b van dat lid en
het daaropvolgende kalenderjaar blijven bij de
toepassing door het Zorginstituut van
hogekostencompensatie buiten aanmerking.
-4. Het Zorginstituut verlaagt
het na toepassing van
artikel 3.12
resulterende deelbedrag voor het
cluster "kosten van geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg" op een bij de ministeriële regeling,
bedoeld in het eerste lid, bepaalde wijze, ter
bekostiging van de toe te passen hogekostencompensatie.
-5. Het Zorginstituut past
vervolgens de hogekostencompensatie toe op het na
toepassing van
artikel 3.12
resulterende deelbedrag voor het cluster
"kosten
van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg" op een
bij de ministeriële regeling, bedoeld in het eerste lid,
bepaalde wijze.
Art. 3.13.
Voor zover deze onder een zorgverzekering worden gedekt,
deelt het Zorginstituut bij
ministeriële regeling te bepalen soorten kosten van zorg
en overige diensten die niet zonder meer aan een
bepaalde kostencategorie kunnen worden toegedeeld,
overeenkomstig een bij die regeling te bepalen
verdeelsleutel toe aan de variabele zorgkosten, de vaste
zorgkosten of de kosten van geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg.
[Rz]
Art. 3.14.
Het Zorginstituut merkt voor
een bij ministeriële regeling te bepalen gedeelte van de
verschillende geldende tarieven binnen de kosten van
medisch-specialistische zorg, kosten aan als variabele
zorgkosten.
[Rz]
Art. 3.15.
-1. Het
Zorginstituut merkt voor een
bij ministeriële regeling te bepalen gedeelte van de
verschillende geldende tarieven binnen de kosten van
medisch-specialistische zorg, kosten aan als vaste
zorgkosten. [Rz]
-2. Het Zorginstituut
herberekent het deelbedrag vaste zorgkosten aan de hand
van de gerealiseerde verzekerdenaantallen.
-3. Het Zorginstituut
calculeert in een bij ministeriële regeling te bepalen
mate na op het verschil tussen de vaste zorgkosten in
het betreffende jaar enerzijds en het op grond van
het tweede lid herberekende deelbedrag
vaste zorgkosten anderzijds, leidende tot een nieuw
deelbedrag per zorgverzekeraar.
[Rz]
Art. 3.16.
Indien voor een zorgverzekeraar het verschil tussen
enerzijds het na toepassing van
artikel 3.12a
resulterende deelbedrag voor het cluster "kosten van
geneeskundige geestelijke gezondheidszorg" en
anderzijds de gerealiseerde kosten voor dat cluster,
gedeeld door het aantal bij hem in het vereveningsjaar
ingeschreven verzekerden van 18 jaar of ouder
waarop artikel 24 van
de wet niet van toepassing is,
meer dan €|10,00 afwijkt van het gemiddelde marktresultaat
voor dat cluster, vermindert het
Zorginstituut het
buiten de bedoelde bandbreedte liggende deel van die
afwijking met 90%.
Art. 3.17.
Vervallen.
Art. 3.18.
Het
Zorginstituut sommeert de herberekende deelbedragen,
bedoeld in artikel 3.11, eerste lid, voor de clusters
"variabele zorgkosten" en "kosten van geneeskundige
geestelijke gezondheidszorg" en het op grond van
artikel
3.15 berekende nieuwe deelbedrag tot één normatief
bedrag per zorgverzekeraar.
Art. 3.19.
-1. Het
Zorginstituut brengt
vervolgens op het normatieve bedrag, bedoeld in
artikel 3.18, in mindering de voor
de zorgverzekeraar naar gerealiseerde
verzekerdenaantallen berekende opbrengst van de nominale
rekenpremie en de voor de zorgverzekeraar naar
gerealiseerde verzekerdenaantallen genormeerde opbrengst
van het verplicht eigen risico.
-2. De berekening van de
naar gerealiseerde verzekerdenaantallen berekende
opbrengst van de nominale rekenpremie en van de naar
gerealiseerde verzekerdenaantallen genormeerde opbrengst
van het verplicht eigen risico vindt plaats op een bij
ministeriële regeling te bepalen wijze.
[Rz]
-3. De berekening van de voor de zorgverzekeraar naar
gerealiseerde verzekerdenaantallen genormeerde opbrengst
van het verplicht eigen risico over het vereveningsjaar
2021 vindt, in afwijking van het tweede lid, op de
volgende wijze plaats:
a. het Zorginstituut vermenigvuldigt de uitkomst voor
het verplicht eigen risico van de berekening, bedoeld in
het tweede lid, voor de zorgverzekeraar over het
vereveningsjaar 2021 met het quotiënt van de
gesommeerde door de zorgverzekeraars gerealiseerde
opbrengsten van het verplicht eigen risico en van de
gesommeerde uitkomsten voor het verplicht eigen risico,
van de berekening, bedoeld in het tweede lid, voor de
zorgverzekeraars;
b. het Zorginstituut vermindert de onder
a verkregen
uitkomst met een bedrag dat het als volgt berekent:
1º. het Zorginstituut bepaalt het verschil tussen de
gesommeerde door de zorgverzekeraars over het
vereveningsjaar gerealiseerde opbrengsten van het
verplicht eigen risico en van de gesommeerde uitkomsten
voor het verplicht eigen risico, van de berekening,
bedoeld in het tweede lid, voor de zorgverzekeraars;
2º. het Zorginstituut vermenigvuldigt de onder 1º
verkregen uitkomst met 0,15;
3º. het Zorginstituut deelt de
onder 2º verkregen uitkomst door het totale aantal in
het vereveningsjaar ingeschreven verzekerden van 18 jaar
of ouder
waarop artikel 24 van
de wet niet van toepassing is;
4º. het Zorginstituut vermenigvuldigt de onder 3º
verkregen uitkomst met het aantal in het vereveningsjaar
bij die verzekeraar ingeschreven verzekerden van
18 jaar of ouder waarop artikel 24 van
de wet
niet van toepassing is.
-4. Het Zorginstituut laat de gerealiseerde opbrengsten
van het verplicht eigen risico ten gevolge van een
catastrofe als bedoeld in artikel 33, eerste lid,
onderdeel a, van de wet over het vereveningsjaar 2021,
buiten beschouwing.
-5. Het Zorginstituut stelt
de vereveningsbijdrage vast op de uitkomst van de
berekening, bedoeld in het eerste lid.
-6. Het Zorginstituut deelt
aan de zorgverzekeraar het normatieve bedrag, bedoeld in
artikel 3.18, en de vastgestelde
vereveningsbijdrage, bedoeld in het vijfde lid, mee en
geeft hierbij aan welke bedragen, bedoeld in het eerste
lid, bij de vaststelling van de vereveningsbijdrage zijn
betrokken.
§ 1.4. Nadere bepalingen met
betrekking tot paragraaf 1.3
Art. 3.20.
-1. Het
Zorginstituut kan het
normatieve bedrag, bedoeld in artikel
3.18, en de vereveningsbijdrage, bedoeld in
artikel 3.19, ten behoeve van een
zorgverzekeraar voorlopig vaststellen.
-2. Het Zorginstituut kan
bij een voorlopige vaststelling als bedoeld in het
eerste lid de nacalculatie, bedoeld in
artikel 3.15, achterwege
laten.
-3. Het Zorginstituut past bij een voorlopige
vaststelling als bedoeld in het eerste lid indien dat
instituut de hogekostencompensatie, bedoeld in
artikel
3.12a, achterwege heeft gelaten, in afwijking van
artikel 3.16, dat artikel toe op het verschil tussen
enerzijds het na toepassing van
artikel 3.12
resulterende deelbedrag voor het cluster "kosten van
geneeskundige geestelijke gezondheidszorg" en
anderzijds de gerealiseerde kosten voor dat cluster.
-4. Artikel
3.19, zesde lid, is van overeenkomstige toepassing.
Art. 3.21.
-1. Waar het
Zorginstituut bij de
berekening van het normatieve bedrag, bedoeld in
artikel 3.9 of 3.18,
ten behoeve van een zorgverzekeraar gebruik maakt van
historische gegevens, kan hij, indien die gegevens niet
beschikbaar zijn, uitgaan van een andere basis die een
goede benadering geeft van de ontbrekende historische
gegevens.
-2. Indien het toepassen
van historische gegevens tot onredelijke en niet-beoogde
uitkomsten leidt, is het Zorginstituut bevoegd om uit te
gaan van een alternatieve basis.
§ 1.5. Aanvullingen op de
vereveningsbijdrage aan een zorgverzekeraar
Art. 3.22.
-1. In aanvulling op de
vereveningsbijdrage, bedoeld in de
artikelen 3.10 en 3.19,
verstrekt het Zorginstituut
een uitkering in verband met uitvoeringskosten voor
verzekerden jonger dan 18 jaar.
-2. De uitkering is gelijk
aan een jaarlijks bij ministeriële regeling te bepalen
bedrag, vermenigvuldigd met het aantal verzekerden
jonger dan 18 jaar op 1 juli van het jaar waarop de
vereveningsbijdrage betrekking heeft.
[Rz]
Art. 3.23.
-1. In aanvulling op de
vereveningsbijdrage, bedoeld in de
artikelen 3.10 en 3.19, kan het
Zorginstituut een bijdrage
verstrekken in verband met een substantieel verschil
tussen kosten en deelbedrag per verzekeraar dat
rechtstreeks verband houdt met hogere kosten van
verzekerden als gevolg van een zeer uitzonderlijke
omstandigheid.
-2. Ingevolge het eerste
lid worden geen bijdragen verstrekt dan nadat bij
ministeriële regeling is vastgesteld dat sprake is van
een ramp die niet opgevangen kan worden binnen de
reguliere wijze van vaststelling van de
vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraars.
[Rz]
-3. Bij ministeriële
regeling wordt de wijze waarop het Zorginstituut de
bijdrage, bedoeld in het eerste lid, vaststelt,
geregeld. [Rz]
§ 1.6. Nadere regels voor de vaststelling van de
extra bijdrage in verband met een catastrofe
Art. 3.24.
Bij ministeriële regeling worden nadere regels gesteld
omtrent de berekening van de bijdragen, bedoeld in
artikel 34, eerste lid, van
de wet, voor zover het de
vaststelling betreft van de bijdragen die het
Zorginstituut op grond van artikel 33 van
de wet heeft
toegekend.
HOOFDSTUK 3A
De
compensatie voor het verplicht eigen risico
Vervallen
Art. 3a.1.
Vervallen.
Art. 3a.2.
Vervallen.
Art. 3a.3.
Vervallen.
Art. 3a.4.
Vervallen.
HOOFDSTUK 3B
Aanwijzing
van vormen van zorg die niet medisch noodzakelijk zijn
voor bepaalde groepen vreemdelingen
Art. 3b.1.
Als vormen van zorg als bedoeld in
artikel 122a,
tweede lid, van de wet worden
aangewezen:
a.
genderbehandelingen;
b.
in-vitrofertilisatiebehandelingen.
HOOFDSTUK 4
Slotbepalingen
Art. 4.1.
Bij de inwerkingtreding van de wet
kunnen voor een zorgverzekeraar die als nieuwe
rechtspersoon de wet uitvoert de gegevens van zijn
rechtsvoorganger worden aangemerkt als historische
gegevens.
Art. 4.2.
De rijksbelastingdienst
verstrekt aan de zorgverzekeraar op een verzoek als
bedoeld in artikel 89,
eerste lid, van de wet, het
persoonsgegeven dat een persoon als niet-ingezetene aan
de loonbelasting is onderworpen ter zake van in
Nederland in dienstbetrekking verrichte arbeid dan wel
als niet-ingezetene aan de inkomstenbelasting is
onderworpen ter zake van in Nederland verrichte
beroepswerkzaamheden anders dan in dienstbetrekking.
Art. 4.3.
Vervallen.
Art. 4.4.
Dit besluit wordt aangehaald als: Besluit
zorgverzekering.
Lasten en bevelen dat dit besluit met de daarbij
behorende nota van toelichting in het Staatsblad
zal worden geplaatst.
’s-Gravenhage, 28 juni 2005
BEATRIX
De
Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
J.F. Hoogervorst
Uitgegeven
de tweede augustus 2005
De Minister van Justitie a.i.,
M.C.F. Verdonk
BIJLAGE 1
behorende
bij artikel 2.6, tweede lid
1. De aandoeningen, bedoeld in artikel
2.6, tweede lid, betreffen:
a. één van de volgende aandoeningen van het
zenuwstelsel:
1º. cerebrovasculair accident;
2º. ruggenmergaandoening;
3º. multipele sclerose;
4º. perifere zenuwaandoening indien sprake is van
motorische uitval;
5º. extrapiramidale aandoening;
6º. motorische retardatie of een ontwikkelingsstoornis
van het zenuwstelsel en hij jonger is dan 17 jaar;
7º. aangeboren afwijking van het centraal zenuwstelsel;
8º. cerebellaire aandoening;
9º. uitvalsverschijnselen als gevolg van een tumor in de
hersenen of het ruggenmerg dan wel als gevolg van
hersenletsel;
10º. radiculair syndroom met motorische uitval;
11º. spierziekte;
12º. myasthenia gravis;
b. of één van de volgende aandoeningen van het
bewegingsapparaat:
1º. aangeboren afwijking;
2º. progressieve scoliose;
3º. juveniele osteochondrose en hij jonger is dan 22
jaar;
4º. reflexdystrofie;
5º. vervallen;
6º. fractuur als gevolg van morbus Kahler, botmetastase
of morbus Paget;
7º. frozen shoulder (capsulitis adhaesiva);
8º. vervallen;
9°. vervallen;
10º. vervallen;
11º. vervallen;
12º. vervallen;
13º. hyperostotische spondylose (morbus Forestier);
14º. collageenziekten;
15º. status na amputatie;
16º. whiplash;
17º. postpartum bekkeninstabiliteit;
18º. fracturen indien deze conservatief worden
behandeld;
c. vervallen;
d. of één van de volgende aandoeningen:
1º. vervallen;
2º. aangeboren afwijking van de tractus respiratorius;
3º. lymfoedeem;
4º. littekenweefsel van de huid al dan niet na een
trauma;
5º. status na opname in een ziekenhuis, een
verpleeginrichting of een instelling voor revalidatie
dan wel na dagbehandeling in een instelling voor
revalidatie en de hulp dient ter bespoediging van het
herstel na ontslag naar huis of de beëindiging van de
dagbehandeling;
6º. perifeer arterieel vaatlijden in stadium 3 Fontaine;
7º. wekedelentumoren;
8º. diffuse interstitiële longaandoening indien sprake
is van ventilatoire beperking of diffusiestoornis.
2. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het
eerste lid, onderdeel a, subonderdeel 10, of onderdeel
b, subonderdeel 17, is de duur van behandeling maximaal
drie maanden.
3. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het
eerste lid, onderdeel b, subonderdeel 18, is de duur van
behandeling maximaal zes maanden na conservatieve
behandeling.
4. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het
eerste lid, onderdeel b, subonderdeel 7, of onderdeel d,
subonderdeel 6, is de duur van behandeling maximaal
twaalf maanden.
5. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het
eerste lid, onderdeel d, subonderdeel 5, is de duur van
de behandeling maximaal twaalf maanden in aansluiting op
de eerste behandeling na
ontslag naar huis of beëindiging van de behandeling in
de instelling, bedoeld in het eerste lid, onderdeel d,
subonderdeel 5.
6. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het
eerste lid, onderdeel b, subonderdeel 16, is de duur van
de behandeling maximaal drie maanden. Indien hierna nog
sprake is van de trias bewegingsverlies, conditieverlies
en cognitieve stoornissen, kan deze periode verlengd
worden met maximaal zes maanden.
7. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het
eerste lid, onderdeel d, subonderdeel 7, is de duur van
behandeling maximaal twee jaren na bestraling.
NOTA VAN TOELICHTING
[28 juni 2005]
Algemeen
In dit besluit zijn nadere regels gesteld ter uitvoering
van de Zorgverzekeringswet
(Zvw). De regering heeft ervoor gekozen om alleen
datgene te regelen wat voor de uitvoering van de Zvw
noodzakelijk is, en niet meer dan dat. Dit is in
overeenstemming met de in de Zvw neergelegde
gedachtegang dat voor zover regelgeving wordt getroffen,
deze noodzakelijk en proportioneel dient te zijn. Voorts
is besloten om in het kader van terugdringing van
regelgeving alle nadere regelgeving voor de Zvw in één
besluit en in één ministeriële regeling neer te leggen.
Een uitzondering hierop vormt de kring van verzekerden
van de Zvw. Degenen die van rechtswege verzekerd zijn
ingevolge de Algemene Wet
Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en de daarop
gebaseerde regelgeving, zijn verplicht zich krachtens
een zorgverzekering te verzekeren of te laten
verzekeren. Dit betekent dat de kring van
verzekeringsplichtigen nader is geregeld in het
Besluit uitbreiding en
beperking kring verzekerden volksverzekeringen 1999.
Wijzigingen in de kring verzekerden AWBZ hebben dus
gevolgen voor de kring van verzekeringsplichtigen Zvw.
De opbouw van dit besluit is overeenkomstig de opbouw
van de Zvw.
In hoofdstuk 1 zijn de
definitiebepalingen opgenomen. In
hoofdstuk 2 zijn de aanspraken van verzekerden, te
weten het te verzekeren pakket en de no-claimteruggave,
geregeld en in hoofdstuk 3 is de
werking van de vereveningsregeling neergelegd. Een
aantal van de in de Zvw neergelegde mogelijkheden tot
nadere regelgeving zal eerst worden ingevuld wanneer
gebleken is dat daaraan behoefte bestaat. Eén en ander
betekent dat de inhoud van de nadere regelgeving, mede
door de beperkte omvang ervan, aanzienlijk
overzichtelijker en transparanter is geworden ten
opzichte van de situatie onder de
Ziekenfondswet.
Hoofdstuk 2.
Rechten van verzekerden
§ 1. De
te verzekeren prestaties
In
deze paragraaf zijn ter uitvoering
van artikel 11 van de
Zvw de inhoud en omvang van de
prestaties waarop de verzekerde krachtens de
zorgverzekering recht heeft nader geregeld. Tevens is in
deze paragraaf geregeld voor welke vormen van zorg en
voor welke diensten een deel van de kosten voor rekening
van de verzekerde komt. Een ontwerp van dit besluit was
als bijlage bij de nota naar aanleiding van het verslag
aan de Tweede Kamer gevoegd (Kamerstukken II 2004-2005,
29 763, nr. 7). In verband met het aangenomen
amendement-Omtzigt (Kamerstukken II 2004-2005, 29 763,
nr. 40) is hoofdstuk 2 van dit ontwerp
gewijzigd. Met dit amendement is
artikel 11 van de Zvw
dusdanig gewijzigd dat nadere regeling van de inhoud en
omvang van de prestaties zoveel mogelijk bij algemene
maatregel van bestuur (AMvB) dient plaats te vinden. Aan
die opdracht is uitvoering gegeven.
In de memorie van toelichting bij de
Zvw (Kamerstukken
II 2003-2004, 29 763, nr. 3) is aangegeven dat de
regering het van belang acht dat de directe
overheidsregulering van het zorgaanbod vermindert.
Binnen de door de wetgever geformuleerde kaders, zo is
verwoord, krijgen de betrokken actoren meer
keuzemogelijkheden, beleids- en beslissingsruimte én
meer concurrentieprikkels. Eén van de instrumenten om
daartoe te komen, is de zogenoemde functiegerichte
omschrijving van de zorg die onder het
verzekeringspakket valt. De functiegerichte omschrijving
houdt in dat alleen nog maar bij wettelijk voorschrift
geregeld is wat er onder de aanspraken valt (de inhoud
en omvang van de zorg) en wanneer (de indicatiegebieden)
er aanspraak bestaat. Wie de zorg verleent en waar die
wordt verleend, is in het gekozen functiegerichte
systeem een verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar
om daarover afspraken te maken met de verzekerde in de
zorgovereenkomst. Dit geldt ook voor de procedurele
voorwaarden, zoals toestemmingsvereisten, verwijzingen
en voorschrijfvereisten.
De functiegerichte omschrijving biedt ruimte aan
verzekerden, zorgverzekeraars en zorgaanbieders om het
verzekeringspakket naar eigen keuze in te vullen binnen
de door de wetgever gestelde grenzen. Daarmee wordt
tegemoet gekomen aan de wens van de verzekerden,
zorgverzekeraars en zorgaanbieders om niet alles in
starre centrale regelgeving vast te leggen, maar het
pakket op eigen wijze te mogen concretiseren. Dit biedt
de mogelijkheid om zorgpolissen op maat aan te bieden.
Anders dan bij de Ziekenfondswet
regelt de Zvw dus niet alle
elementen meer die voor de verzekerde relevant zijn om
te weten waar hij uit hoofde van zijn
zorgverzekeringsovereenkomst aanspraak op heeft. Alle
elementen die daarvoor relevant zijn, leest hij in zijn
zorgpolis. Het gaat daarbij immers om uitwerking van
zowel de wettelijke voorschriften als de overeengekomen
voorschriften. De zorgpolis omschrijft de zorg waarop
aanspraak bestaat, dan wel bij restitutie welke zorg
wordt vergoed, op voorzieningsgerichte wijze zoals
voorheen de Ziekenfondswet dat deed. Uitgangspunt is dat
in de zorgpolis staat vermeld welke zorg door wie wordt
verleend, waar deze wordt verleend en welke voorwaarden
gelden, wil op deze zorg aanspraak bestaan, dan wel
willen de kosten worden vergoed.
Het is verder van belang dat in de zorgpolis wordt
beschreven aan welke hoedanigheid, bekwaamheid of
geschiktheid een zorgverlenende persoon of instelling
moet voldoen, wil diens zorg voor rekening van de
zorgverzekering komen. In de
memorie van toelichting bij de Zvw is ingegaan op de
kwaliteit van zorg en hoe de verantwoordelijkheden wat
dat betreft liggen. Ook de mogelijkheid die de Zvw de
zorgverzekeraar biedt om zich wat betreft de kwaliteit
van zorg te onderscheiden van andere zorgverzekeraars
zijn daar beschreven.
Doordat de zorgverzekeraar en de verzekerden
overeenkomen door wie en waar de zorg wordt verleend,
kan voorts zorg gedragen worden dat de verzekerde de
zorg in de voor hem noodzakelijke samenhang krijgt. Een
voorbeeld is de zorg in verband met een herseninfarct.
Hierbij vindt samenwerking plaats tussen allerlei
beroepsbeoefenaren op het terrein van logopedie,
fysiotherapie en geneeskundige zorg. Een ander voorbeeld
is de multidisciplinaire samenwerking bij revalidatie.
Het ontwikkelen van diagnose-behandelingcombinaties
(DBC’s) die op die samenwerking zijn afgestemd,
versterken dit proces van samenwerking.
Het functiegerichte systeem houdt in dat de
zorgverzekeraar in zijn zorgpolis vormgeeft aan de
poortwachtersfunctie van de huisarts. Die
poortwachtersfunctie wordt dus door de functiegerichte
omschrijving van de aanspraken niet opgeheven.
Integendeel, de huisarts als centraal persoon in de
gezondheidszorg is in Nederland dusdanig ingeburgerd dat
deze daar niet meer weg te denken is. Het belang van de
huisarts in de eerstelijnsgezondheidszorg in Nederland
is door de Tweede Kamer benadrukt door aanvaarding van
het amendement-Van der Vlies en Smilde (Kamerstukken II
2004-2005, 29 763, nr. 44). Met dat amendement is in
artikel 10, eerste lid, van
de Zvw geregeld dat de
geneeskundige zorg in ieder geval integrale
eerstelijnszorg omvat zoals die door huisartsen en
verloskundigen pleegt te geschieden.
Daarnaast geldt dat de nieuwe structuur van de avond-,
nacht- en weekenddiensten, de taakherschikking binnen de
gezondheidszorg en andere ontwikkelingen met zich
brengen dat de zorg zoals de huisartsen die plegen te
bieden lang niet meer uitsluitend door de huisartsen
wordt verleend. Praktijkverpleegkundigen,
doktersassistenten, bedrijfsartsen, GGD-artsen zijn
taken gaan overnemen. Daarnaast zijn er de nieuwe
beroepsgroepen, de nurse practitioner en de physician
assistant, die taken op dit gebied gaan verrichten. Door
voorwaarden als wie mag verwijzen en wie mag
voorschrijven niet meer bij wettelijk voorschrift te
regelen, kan het veld flexibel op de nieuwe
ontwikkelingen inspelen en kunnen de voorwaarden
flexibel in de zorgpolis worden aangepast.
Uitgangspunt bij dit hoofdstuk is het ziekenfondspakket
zoals dat op het moment van inwerkingtreding van dit
besluit naar aard, inhoud en omvang is vastgesteld. Dit
pakket is gericht op de op genezing gerichte zorg en is
getoetst aan de uitgangspunten zoals in de memorie van
toelichting bij de Zvw zijn beschreven. Behalve de zorg
van het ziekenfondspakket omvat de zorg zoals die in
dit hoofdstuk is omschreven ook de
geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (geneeskundige
ggz). Het kabinet heeft op 8 april 2005 besloten deze
zorg in 2006 nog onder de AWBZ
te laten vallen (brief van 13 april 2005, Z/M-2574170).
Op dit punt treedt dit besluit derhalve pas op 1 januari
2007 in werking. De niet-geneeskundige ggz, ook indien
deze gepaard gaat met verblijf, en de geneeskundige
intramurale ggz na het eerste jaar blijven ook per 1
januari 2007 onderdeel uitmaken van de AWBZ.
Van de geneeskundige ggz maakt ook
eerstelijnspsychologische zorg deel uit. De
eerstelijnspsychologische zorg viel al in het
ziekenfondspakket voor zover deze werd verleend in het
kader van de huisartsenzorg. Met de aanvaarde
motie-Buijs is de regering opgedragen de
eerstelijnspsycholoog als hulpverlener in het
basispakket op te nemen (Kamerstukken II 2001-2002,
27 855, nr. 12). Doordat op grond van de Zvw niet meer
geregeld wordt wie de zorg verleent, kan deze zorg ook
door andere beroepsbeoefenaren worden verleend en is aan
deze motie voldaan. Het voordeel is dat op deze wijze
een verlichting van de werkdruk van de huisarts en van
de tweedelijns-ggz wordt bereikt. Omdat er een
zorginhoudelijke en financiële grens is aan
eerstelijnspsychologische zorg die als onderdeel van de
geneeskundige zorg ten laste van de zorgverzekering moet
komen, is het aantal zittingen per jaar gemaximeerd tot
acht en geldt hiervoor een eigen bijdrage. Aangezien de
geneeskundige ggz pas per 1 januari 2007 uit de AWBZ
wordt verwijderd, treedt ook de verruiming met
betrekking tot de eerstelijnspsychologische zorg (dat
wil zeggen dat andere personen dan de huisarts deze zorg
voor rekening van de zorgverzekering mogen verlenen,
voor zover door de zorgverzekeraar aangewezen) in
werking met ingang van 1 januari 2007.
Voorts is de in-vitrofertilisatiebehandeling voor zover
die op grond van de Ziekenfondswet werd gesubsidieerd
thans onder de aanspraken geregeld. In
artikel 68 van de
Zvw is, anders dan bij de
Ziekenfondswet, het doel van subsidies beperkt tot één
doel, namelijk het moet gaan om een tijdelijke subsidie
voor zorg of andere diensten ten aanzien waarvan het
voornemen bestaat deze te doen opnemen in de te
verzekeren prestaties. In-vitrofertilisatiebehandeling
is allang het experimentele stadium voorbij, zodat er
geen reden is om de subsidie langer voort te zetten.
Bovendien moet het uitvoeren van bij ministeriële
regeling te regelen subsidies door particuliere
verzekeraars tot het minimum beperkt worden. Door het
regelen van in-vitrofertilisatiebehandeling als
aanspraak is uitvoering gegeven aan de uitkomsten van de
doorlichting premiesubsidies zoals die aan de Tweede
Kamer zijn meegedeeld (Kamerstukken II, 29 214, nrs. 1
en 9) en zijn aangekondigd in de Rijksbegroting
Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2004 (Kamerstukken II
2003-2004, 29 200, hoofdstuk XVI, nr. 2).
Door het functiegericht omschrijven van de zorg waarop
de Zvw van toepassing is, is paragraaf 3.3.1 van de
Regeling subsidies AWBZ en Ziekenfondswet overbodig
geworden. Een soortgelijke regeling zal dan ook niet op
grond van de Zvw getroffen worden.
Paragraaf 3.3.1, getiteld: Initiatiefruimte
ziekenfondsverzekering, maakte het mogelijk dat
ziekenfondsen 5% van de samengestelde deelbudgetten
"variabele kosten ziekenhuisverpleging en kosten van
specialistische zorg" en "kosten van overige
verstrekkingen en vergoedingen" konden inzetten voor
zorgvernieuwingsactiviteiten op het terrein van
ziekenfondszorg. Daarbij mocht het niet gaan om van het
ziekenfondspakket uitgesloten zorg. Op grond van deze
paragraaf organiseerden ziekenfondsen binnen de gegeven
ruimte de zorg op een wijze die de
verstrekkingenomschrijvingen van de Ziekenfondswet niet
mogelijk maakten. Deze mogelijkheid hebben
zorgverzekeraars wel op grond van de Zvw.
§ 2. De
no-claimteruggave
Paragraaf 2 van dit hoofdstuk [paragraaf
3 van dit hoofdstuk, red.] heeft betrekking
op de no-claimteruggave. Een no-claimteruggaveregeling
is in 2005 in de Ziekenfondswet
ingevoerd [zie
Wet van 23
december 2004, Stb. 2004, 725, red.].
Met de invoering van een gelijke regeling in de
Zvw heeft de no-claimteruggave
met ingang van 1 januari 2006 ook betrekking op die
personen die voorheen particulier tegen ziektekosten
verzekerd waren en op die personen die voorheen onder de
publiekrechtelijke ziektekostenregelingen vielen. De
nadere regels in dit besluit komen in hoofdzaak overeen
met de regels zoals die bij de ziekenfondsverzekering
golden.
Hoofdstuk 3.
Risicoverevening
Waarom risicoverevening
Private verzekeraars zijn in de Zvw
verantwoordelijk voor de uitvoering van de
zorgverzekering, gegeven de door overheid gestelde
randvoorwaarden van een betaalbare, toegankelijke
gezondheidszorg van voldoende kwaliteit. In een volledig
vrije zorgverzekeringsmarkt met keuzevrijheid voor de
verzekerden en voldoende transparantie hebben
verzekeraars verschillende instrumenten om hun opereren
te optimaliseren: risicoselectie, premiestelling,
doelmatige (zorg)inkoop, efficiënte bedrijfsvoering. Een
belangrijk uitgangspunt is dat de verzekeraars aan de
verzekerden premies in rekening kunnen brengen die
samenhangen met het risico dat die verzekerden voor de
verzekeraar vormt. Dit is het equivalentiebeginsel.¹
Binnen de kaders van de Zvw is er niet sprake van een
dergelijke volledig vrije markt. Om de toegankelijkheid
tot de zorg zeker te stellen, is de markt aan
randvoorwaarden gebonden. De Zvw legt de
zorgverzekeraars behalve een acceptatieplicht (artikel
3) ook het verbod op om premies te differentiëren
naar verzekerdenkenmerken (artikel
17, tweede lid). De wet
stelt daarmee het equivalentiebeginsel buiten werking.
Zonder aanvullende mechanismen zijn zorgverzekeraars met
een ongezonde populatie in het nadeel ten opzichte van
zorgverzekeraars met een gezonde populatie, omdat zij
gegeven hun populatie haast wel gedwongen zijn een
hogere premie te vragen dan hun concurrent met een
gezondere populatie. Dit ondermijnt het gelijke
speelveld waarop concurrentie tussen zorgverzekeraars
zich moet afspelen.
Risicoverevening is nodig om zorgverzekeraars te
compenseren voor het feit dat zij in hun portefeuilles
verzekerden met verschillende gezondheidsrisico’s
hebben. Paragraaf 4.2 van
de Zvw (artikelen
32 tot en met 36) legt de wettelijke basis voor een
systeem van risicoverevening. Risicoverevening geldt
niet alleen voor bestaande zorgverzekeraars, maar ook
voor nieuwe (buitenlandse) toetreders.
Naast het bereiken van een gelijk speelveld tussen
zorgverzekeraars is risicoverevening ook van belang voor
het waarborgen van een goede toegankelijkheid van de
verzekering voor alle verzekerden. Door de wettelijke
acceptatieplicht wordt directe risicoselectie
uitgesloten. Echter, omdat voor alle verzekerden met
eenzelfde polis een gelijke nominale premie moet worden
geheven, is er een prikkel tot indirecte risicoselectie.
Immers als de premie per verzekerde niet aangepast kan
worden aan het bijbehorende risicoprofiel van de
verzekerde, leidt een zorgverzekeraar verlies op
verzekerden met een ongunstig risicoprofiel. Dit kan
ertoe leiden dat zorgverzekeraars, ondanks de
acceptatieplicht, zullen trachten ongezonde verzekerden
te mijden. Deze vanuit het oogpunt van toegankelijkheid
ongewenste prikkel tot (indirecte) risicoselectie wordt
gemitigeerd door een systeem van risicoverevening.
Doordat door risicoverevening de karakteristieken van
de verzekerdenpopulatie (bijvoorbeeld jong/oud,
ziek/gezond) niet langer bepalend zijn voor het
uiteindelijke financiële resultaat van de
zorgverzekeraar en ook de mogelijkheden om premies te
differentiëren zijn teruggebracht, neemt voor de
zorgverzekeraar het belang toe van andere instrumenten
waarmee hij zijn optreden in de markt kan
operationaliseren, zoals de doelmatigheid van zorginkoop
en de efficiency van uitvoering van de verzekering.
Hiermee ontstaat een extra prikkel voor zorgverzekeraars
om zich te richten op het betaalbaar houden van de zorg,
om zich zo via een lage nominale premie een gunstige
concurrentiepositie te verschaffen.
Het College toezicht zorgverzekeringen (CTZ) ziet toe
op de juistheid van de gegevens die door
zorgverzekeraars voor de verevening worden aangeleverd.
Wanneer bijvoorbeeld de verzekerdengegevens onjuist
blijken of kosten niet aan de juiste kostencategorieën
zijn toegerekend, kan het CTZ interveniëren, onder meer
door de zorgverzekeraar een boete op te leggen.
Daarnaast worden de gegevens, na melding, door het
College voor zorgverzekeringen
(CVZ) gecorrigeerd bij toepassing van de
vereveningsregeling.
1. Volgens
het equivalentiebeginsel wordt de door de
verzekeringnemer te betalen premie gerelateerd aan het
risico dat hij door de verzekering zoekt te dekken.
Ex-anterisicoverevening
Om de prikkel tot doelmatig handelen te effectueren in
combinatie met verevening van de gezondheidsrisico's is
in de Zvw gekozen voor een
systeem van ex-anterisicoverevening. Kenmerkend hierin
is dat niet de verschillen in kosten worden
gecompenseerd, maar dat de risico’s van de verzekerden
op basis van kenmerken die samenhangen met de
gezondheidstoestand van de verzekerde zo goed mogelijk
worden ingeschat. Deze kenmerken dienen als basis voor
de bijdrage die deze zorgverzekeraar krijgt uit het
zogenoemde Zorgverzekeringsfonds. Aanvullend op deze
bijdrage kan de zorgverzekeraar bij zijn verzekerden een
(nominale) premie in rekening brengen, waarvan hij de
hoogte zelf kan bepalen. Hierbij geldt wel dat de
nominale premie voor alle verzekerden met eenzelfde
polis gelijk moet zijn.
Elke zorgverzekeraar die in Nederland een
zorgverzekering aanbiedt die voldoet aan de eisen vanuit
de Zvw ontvangt dus aan het begin van het jaar een
genormeerde bijdrage die is afgestemd op de
gezondheidsrisico’s van de verzekerden in zijn
portefeuille. Deze bijdrage is dusdanig bepaald dat zij
tezamen met een reële inschatting van de opbrengsten uit
nominale premies gelijk is aan de verwachte kosten van
aanspraken (het zogenaamde "normatieve bedrag").
Daardoor behoudt de zorgverzekeraar de prikkel om
doelmatig met de verkregen middelen om te gaan omdat hij
zich anders uit de markt zal prijzen. Immers, door
doelmatig zorg in te kopen en de verzekering doelmatig
uit te voeren, kan de zorgverzekeraar zijn nominale
premie laag houden en zo nieuwe verzekerden aantrekken.
Dit risicovereveningssysteem nivelleert de verschillen
tussen zorgverzekeraars die zijn ontstaan door
verschillen in de risicosamenstelling van de
portefeuilles als gevolg van de acceptatieplicht en het
verbod op premiedifferentiatie. Anderzijds bevat het
systeem nog voldoende prikkels voor zorgverzekeraars om
doelmatig met de beschikbare middelen om te gaan; het
blijft voor een zorgverzekeraar noodzakelijk om zich bij
de zorginkoop in te spannen om goede zorg tegen een
redelijke prijs in te kopen en om zodoende de premie
voor zijn verzekering concurrerend te houden.
De gedachte achter de werking van het
risicovereveningssysteem en de invloed daarvan op het
doelmatig handelen van zorgverzekeraars is betrekkelijk
eenvoudig. De zorgverzekeraars ontvangen een deel van
hun middelen voor de uitvoering van de verzekering uit
het Zorgverzekeringsfonds volgens een algemene
verdeelsleutel. Deze wordt ex ante vastgesteld aan de
hand van de kenmerken van de verzekerden die een
indicator vormen voor te verwachten zorgkosten. Deze
relaties zijn statistisch onderbouwd. Het
risicovereveningsmodel bevat parameters die corrigeren
voor verschillen in de gezondheidstoestand van de
verzekerde als gevolg van verschillen in de leeftijd,
het geslacht en overige objectief meetbare
gezondheidskenmerken van de verzekerden.
De normatieve risicoverevening kent twee
doelstellingen.
• Het eerste is het verdelingsaspect: de verdeling van
het Zorgverzekeringsfonds over zorgverzekeraars zal
zodanig moeten plaatsvinden dat verschillen in
gezondheidstoestand van de verzekerdenpopulaties bij
zorgverzekeraars worden verevend. Met andere woorden,
zorgverzekeraars worden gecompenseerd voor onevenredige
voorspelbare verliezen die het gevolg zijn van
verschillen in de gezondheidstoestand van de verzekerden
die zij op grond van de wet
moeten accepteren en waarvoor zij de premies niet mogen
laten variëren met de hoogte van het gezondheidsrisico.
Omgekeerd worden voorspelbare winsten op gezonde
verzekerden afgeroomd.
• Het tweede is het doelmatigheidsaspect:
zorgverzekeraars die doelmatig omgaan met de middelen
die zij uit het Zorgverzekeringsfonds ontvangen, kunnen
een voordeel behalen dat zij tot uitdrukking kunnen
brengen in een lagere nominale premie.
Voor de verdeling van de middelen uit het
Zorgverzekeringsfonds zijn objectieve criteria nodig.
Omdat de uiteindelijke bijdrage die zorgverzekeraars
ontvangen uitsluitend afhangt van de gezondheidsrisico’s
van verzekerden, komen alleen kenmerken van de
verzekerden in aanmerking als verdeelcriterium die
samenhangen met de gezondheid van de verzekerde. Het
gehanteerde stelsel van gewichten per verdeelcriterium
beoogt immers zo goed mogelijk de kosten per individuele
verzekerde te voorspellen: de kosten die voortvloeien
uit de behoefte aan zorg waarop de verzekerde krachtens
de Zvw aanspraak heeft. Het moet bovendien gaan om
voorspelbare kosten, omdat de gewichten immers ex ante
worden vastgesteld. Dat stelt eisen aan de te hanteren
verdeelcriteria op het terrein van de bijdrage aan de
verdelende werking, van de juiste prikkels, de
uitvoerbaarheid en de betrouwbaarheid.
Naast eisen aan de verdeelcriteria sec worden ook eisen
gesteld aan de ontwikkeling en uitvoering van het
vereveningssysteem zelf. Het is van groot belang dat er
bij betrokken partijen draagvlak bestaat voor de keuze
van de te hanteren verdeelcriteria. Ook moeten de bij de
criteria behorende gewichten op een betrouwbare en
objectieve wijze worden vastgesteld, met maximale
transparantie richting alle betrokken marktpartijen. Dit
wordt bereikt door de gewichten van de verdeelcriteria
te laten berekenen met behulp van wetenschappelijke
statistische methoden. In de begeleiding van dit
onderzoek hebben zorgverzekeraars ook een belangrijke
adviserende rol. Verder moet, met behulp van de
berekende gewichten, op transparante wijze de
vaststelling van de uiteindelijke bijdrage per
zorgverzekeraar plaatsvinden, waarbij ook tijdig
helderheid aan zorgverzekeraars wordt geboden over de
hoogte van de bijdragen.
In de uitwerking van het risicovereveningssysteem dat
van toepassing zal zijn in de Zvw wordt met al deze
aspecten rekening gehouden. Hierbij wordt
voortgeborduurd op ervaringen die in meer dan tien jaar
zijn opgedaan met risicoverevening in de
ziekenfondsverzekering. Meerdere landen, waaronder
België, Duitsland, Verenigde Staten
(Medicare-programma), Ierland, Tsjechië, Zwitserland en
Israël, hanteren een normatief verdeelmodel voor
zorgverzekeraars. Nederland loopt echter voorop in de
wereld met de ontwikkeling van het verdeelmodel dat
gehanteerd wordt in de ziekenfondsverzekering en dat ook
aan de basis ligt van het verdeelmodel binnen de Zvw. In
Nederland is vooral het feit dat in het verdeelmodel
rekening wordt gehouden met gezondheidskenmerken (ook
wel morbiditeitskenmerken genoemd) vooruitstrevend.
Dit komt verder alleen voor bij het Medicare-programma
in de Verenigde Staten. Voorts is de centrale inning van
premiemiddelen uniek.
Aandachtspunt is dat het verdeelmodel dat gehanteerd
wordt bij de risicoverevening onderscheid maakt tussen
vier verschillende categorieën van prestaties, te weten:
• variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten
van specialistische hulp, dat betreft geneeskundige zorg
zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met
uitzondering van geneeskundige zorg zoals klinisch
psychologen en psychiaters die plegen te bieden. Alsmede
de variabele kosten van verblijf, verpleging en
verzorging, met uitzondering van verblijf gepaard gaande
met zorg zoals psychologen en psychiaters die plegen te
bieden, voor zover deze prestaties voor vergoeding op
grond van de Zvw in aanmerking komen;
• vaste kosten van ziekenhuisverpleging, dat betreft
vaste kosten van verblijf, verpleging en verzorging, met
uitzondering van verblijf gepaard gaande met zorg zoals
klinisch psychologen en psychiaters die plegen te
bieden, voor zover deze prestaties voor vergoeding op
grond van de Zvw in aanmerking komen;
• kosten van geneeskundige ggz die betreft [, dat
betreft, red.] de kosten van geneeskundige zorg
zoals klinisch psychologen en psychiaters die plegen te
bieden alsmede het daarmee gepaard gaand verblijf, voor
zover deze prestaties voor vergoeding op grond van de
Zvw in aanmerking komen;
• kosten van overige prestaties, dat betreft overige
prestaties die voor vergoeding op grond van de Zvw in
aanmerking komen.
Achtergrond van dit onderscheid in categorieën van
prestaties is dat, in elk geval in de eerste jaren van
risicoverevening, sprake is van
ex-postcompensatiemechanismen (zie ook onderstaande
paragraaf), omdat het ex-anterisicovereveningssysteem
bij de start van de Zvw nog niet optimaal kan
functioneren. Deze ex-postcompensatiemechanismen
mitigeren verschillen tussen de uitgaven die
zorgverzekeraars doen voor bepaalde prestaties en het
bedrag dat zij ontvangen uit het Zorgverzekeringsfonds
samenhangend met deze prestaties. Deze
ex-postcompensatiemechanismen zijn in de overgang
noodzakelijk vanwege het gegeven dat het systeem van
risicoverevening binnen de Zvw een bredere doelgroep
kent dan binnen de Ziekenfondswet,
er sprake is van overheveling van kosten van curatieve
geestelijke gezondheidszorg vanuit de
AWBZ en bovendien
tegelijkertijd met de invoering van de Zvw sprake is van
veranderingen in de bekostiging van het zorgaanbod. Om
deze ex-postcompensatiemechanismen zo beperkt mogelijk
in te kunnen zetten, worden in de overgangsfase binnen
het risicovereveningsmodel de genoemde verschillende
categorieën van prestaties onderscheiden. Op het moment
dat de ex-postcompensatiemechanismen zijn afgebouwd,
kunnen de verschillende categorieën van prestaties weer
worden samengevoegd.
Voor elke categorie van prestaties geldt een aparte
formule waarmee wordt weergegeven wat het normatieve
bedrag per categorie van prestaties is (het zogenaamde
deelbedrag) op basis van de voor deze categorie van
prestaties geldende criteria met bijbehorende gewichten.
De te hanteren criteria kunnen dus uiteenlopen tussen
verschillende categorieën van prestaties. Overigens
betekent het hanteren van categorieën van prestaties
niet dat de bijdrage die zorgverzekeraars ontvangen
specifiek wordt geoormerkt voor de verschillende
categorieën van prestaties: zorgverzekeraars kunnen de
bijdrage die zij ontvangen uit het Zorgverzekeringsfonds
in principe aanwenden voor de verschillende prestaties
binnen de Zvw. Wél is het zo dat zorgverzekeraars moeten
bijhouden hoeveel zij uitgeven per categorie van
prestaties en deze gegevens aan het
CVZ beschikbaar stellen,
zodat het CVZ de ex-postcompensatiemechanismen toe kan
passen.
Ex-postaspecten
risicoverevening
Verzekerdennacalculatie
In de eerste plaats moet achteraf de bijdrage aan
zorgverzekeraars worden gecorrigeerd voor verschillen
tussen geraamde en gerealiseerde verzekerdenaantallen.
De bijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds vindt in
principe vooraf plaats op basis van geraamde aantallen
verzekerden onderverdeeld naar de verschillende
relevante kenmerken van verzekerden. Voorkomen dient te
worden dat een zorgverzekeraar die in enig jaar veel
extra klanten krijgt, bijvoorbeeld doordat bekend is
geworden dat hij de benodigde zorg zeer snel voor zijn
verzekerden regelt en claims heel goed afwikkelt, voor
deze toestroom pas gecompenseerd wordt via de
vereveningsbijdrage voor een later jaar. Daarom is in de
Zvw geregeld dat alle bijdragen
achteraf worden herberekend, rekening houdend met de
werkelijke verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar en
hun kenmerken.
Uitgavenkadernacalculatie
Daarnaast kan in geval van een kernexplosie of
natuurramp, of andere buitengewone gebeurtenissen die
niet tot het normale bedrijfsrisico van zorgverzekeraars
kunnen worden gerekend, achteraf de bijdragen aan
zorgverzekeraars worden aangepast aan het uiteindelijke
kostenbeeld. De hoogte en verdeling van deze extra
middelen, die verstrekt worden op grond van
artikel 33 van de
Zvw, wordt niet in dit besluit
vastgelegd, maar in een ministeriële regeling.
Tijdelijke
ex-postcompensatiemechanismen
Bij inwerkingtreding van de Zvw
is het nog niet mogelijk de kwaliteit te garanderen van
de relaties tussen kosten en kenmerken van de voormalig
particuliere en publiekrechtelijke verzekerden. Het is
dan ook waarschijnlijk niet goed mogelijk om bij de
ex-antenormering het niveau van betrouwbaarheid te halen
dat bereikt is bij de risicoverevening in de
Ziekenfondswet. Weliswaar is
reeds jarenlang ervaring opgedaan met de ontwikkeling
van een risicovereveningssysteem binnen de
Ziekenfondswet, maar het is onjuist de resultaten
hiervan één-op-één te vertalen naar een
risicovereveningssysteem dat voor een bredere groep
verzekerden geldt, te weten verzekerden die nu zijn
ondergebracht bij particuliere ziektekostenverzekeraars
en de uitvoeringsorganen van de publiekrechtelijke
ziektekostenregelingen voor ambtenaren. Om dit
tekortschieten van de ex-antenormering op te vangen,
zullen (ex-post)methoden worden toegepast, waarbij de
verdeling van middelen over de zorgverzekeraars achteraf
wordt aangepast aan de hand van kostenrealisaties.
De noodzaak voor tijdelijke
ex-postcompensatiemechanismen wordt nog versterkt
doordat de invoering van de Zvw gekoppeld is aan een
breder traject van invoering van marktwerking binnen de
gezondheidszorg. Hierbij wordt ook de bekostiging van
het zorgaanbod gewijzigd. Dit krijgt onder andere vorm
in de invoering van DBC’s, waarbij de vergoeding die
ziekenhuizen en medisch specialisten ontvangen voor
verleende zorg beter dan in de huidige
bekostigingssystematiek aansluit bij de onderliggende
kosten. Door DBC-invoering nemen de kosten bij
bijvoorbeeld jongere verzekerden (die relatief
intensieve zorg ontvangen) toe en bij oudere verzekerden
af. In de gewichten van de gehanteerde criteria kan,
vanwege onvoldoende informatie vooraf over de precieze
omvang van dergelijke verschuivingen, hiermee maar
beperkt rekening worden gehouden.
Per 1 januari 2005 is gestart met invoering van
volledige DBC-financiering, waarbij fasegewijs verdere
aanpassingen in de bekostiging en financiering van
ziekenhuiszorg en medisch-specialistische hulp
plaatsvindt. Hierbij valt te denken aan verbreding van
de set van DBC’s waarvoor vrije prijsvorming mogelijk is
en de overschakeling voor het deel van de zorg
gefinancierd middels DBC’s met vaste prijzen van de
huidige functiegerichte ziekenhuisbudgetten naar
ziekenhuisbudgetten op basis van DBC’s. Door de
veranderingen die, ook nog in de eerste jaren na
inwerking treden van de Zvw, op het punt van onder
andere bekostiging van ziekenhuiszorg en specialistische
hulp plaatsvinden, kost het tijd om de normering op orde
te krijgen in termen van de nieuwe bekostiging. Ook dit
vergt ex-postcompensatiemechanismen.
Deze compensaties zijn in principe alleen tijdelijk
noodzakelijk en zullen worden afgebouwd zodra betere
informatie beschikbaar komt om de ex-antenormering aan
te passen aan de kostenpatronen van alle verzekerden in
termen van de nieuwe bekostiging van het zorgaanbod.
Binnen de ex-postcompensatiemechanismen kunnen de
volgende vormen worden onderscheiden:
- hogekostencompensatie, waarbij kosten voor een
verzekerde boven een drempelbedrag voor een bepaald
percentage onderling worden verevend dan wel verrekend
met het Zorgverzekeringsfonds. De hogekostencompensatie
beoogt tegemoet te komen aan kostenverschillen tussen
zorgverzekeraars als gevolg van een ongelijke verdeling
van extreem hoge schades over zorgverzekeraars. Hierbij
geldt dat als geprobeerd wordt de individuele gevallen
vooraf op te sporen en te compenseren, de complexiteit
van het systeem van risicoverevening toeneemt;
- generieke verevening: bijstelling van het (normatieve)
deelbedrag op basis van het verschil per zorgverzekeraar
tussen kosten en het (normatieve) deelbedrag in relatie
met de verschillen tussen de kosten en het deelbedrag
bij andere zorgverzekeraars, per onderscheiden categorie
van prestaties. Generieke verevening wordt gebruikt om
mogelijke onvolkomenheden in de verdelende werking van
het model te corrigeren;
- nacalculatie: bijstelling van het (normatieve)
deelbedrag op basis van het verschil per zorgverzekeraar
tussen kosten en het (normatieve) deelbedrag per
onderscheiden categorie van prestaties. Nacalculatie
wordt gebruikt om de hoogte van het financiële risico te
koppelen aan de mogelijkheden die zorgverzekeraars
hebben om de hoogte van de feitelijke kosten te
beïnvloeden.
Het streven is van genoemde
ex-postcompensatiemechanismen de generieke verevening
met de grootste voorrang af te bouwen na
inwerkingtreding van de Zvw. Op grond van het derde lid
in artikel 34 van de
Zvw dient generieke verevening
uiterlijk in 2011 te zijn afgebouwd.
De verwachting is dat afbouw van compensatiemechanismen
het snelst kan voor "kosten van overige prestaties",
waarvoor in de huidige Ziekenfondswet al geen generieke
verevening en nacalculatie meer geldt. Wat betreft de
"kosten van curatieve geestelijke gezondheidszorg",
waarvoor helemaal nieuw gestart wordt met
risicoverevening, is een langer overgangstraject
voorzien. Het afbouwtraject op het punt van "vaste
kosten van ziekenhuisverpleging" en "variabele kosten
van ziekenhuisverpleging" zal sterk afhangen van het
tempo van verdere veranderingen in de financiering en
bekostiging van ziekenhuiszorg. Dit omdat voortdurende
aanpassingen in de bekostiging van het aanbod gevolgen
kunnen hebben voor de schadelastverdeling over groepen
consumenten.
Evaluatie
Het systeem van risicoverevening zal jaarlijks door het
CVZ worden geëvalueerd.
Hierbij wordt zowel aandacht besteed aan de werking van
de ex-anterisicoverevening als aan de ex-postaspecten.
Naast deze jaarlijkse evaluatie door het CVZ zal een
wetenschappelijke evaluatie door internationale experts
plaatsvinden van de werking van het vereveningssysteem
twee en vijf jaar na invoering van de
Zvw. Bij laatstgenoemde
evaluatie zal zowel aandacht worden besteed aan de
werking van het risicovereveningssysteem in enge zin
(bijvoorbeeld aansluiting tussen kosten en normatieve
bedragen op verschillende niveaus) als aan de mate
waarin het risicovereveningssysteem tegemoet komt aan de
beoogde beleidsdoelen als het creëren van een gelijk
speelveld tussen zorgverzekeraars en het waarborgen van
een goede toegankelijkheid van de verzekering voor alle
verzekerden (tegengaan risicoselectie).
Juridisch kader
Binnen de Zvw zelf zijn de
contouren van het risicovereveningssysteem neergelegd (artikel
32 tot en met 36). De verdere invulling van het
risicovereveningssysteem, zoals bijvoorbeeld de
gehanteerde verdeelcriteria, is in principe volledig
vastgelegd in hoofdstuk 3 van dit
besluit. Deze methodiek draagt bij aan de
rechtszekerheid voor de zorgverzekeraars. Bij
ministeriële regeling wordt jaarlijks vastgelegd wat de
hoogte is van het totale bedrag dat verdeeld wordt over
zorgverzekeraars en wat de hierbij gehanteerde gewichten
van de verdeelcriteria zijn. Het totale bedrag dat
verdeeld wordt, is afgeleid van de meest actuele raming
van de zorguitgaven en zal (vanzelfsprekend) van jaar op
jaar verschillen. Het jaarlijks vaststellen van de
gewichten van de verdeelcriteria is noodzakelijk omdat,
bijvoorbeeld door veranderingen in de
bekostigingssystematiek van het zorgaanbod of door
veranderingen in behandelmethoden, de verdeling van
kosten over verschillende groepen verzekerden van jaar
op jaar kan veranderen. Met deze veranderende
kostenpatronen kan bij een jaarlijkse aanpassing
rekening worden gehouden. In de ministeriële regeling
wordt ten slotte aangegeven of, en zo ja, op welke wijze
invulling wordt gegeven aan de bevoegdheid van de
minister om op grond van
artikel 33 van de
Zvw na aanvang van het
kalenderjaar bijdragen aan één of meer zorgverzekeraars
toe te kennen.
Van belang is dat zorgverzekeraars tijdig inzicht
hebben in de bijdrage die zij mogen verwachten uit het
Zorgverzekeringsfonds. Met het oog op de
premievaststelling is daarom in de Zvw bepaald dat de
jaarlijkse ministeriële regeling vóór 1 oktober aangeeft
welk bedrag ten behoeve van het daaropvolgende
kalenderjaar in totaal wordt toegekend en welke
gewichten hierbij worden gehanteerd. De beleidsregels
die de toedeling van deze middelen nader vastleggen,
zijn vervolgens vóór 15 oktober beschikbaar en vóór 1
november wordt bekendgemaakt welke bijdrage elke
zorgverzekeraar ontvangt voor het volgende kalenderjaar,
gegeven de geraamde verzekerdenaantallen en het geraamde
totale macro-uitgavenkader.
Financiële aspecten
Financieringsbron en
kostengrondslag
De financieringsbron voor de risicoverevening is het
Zorgverzekeringsfonds. Achtergrond bij dit
Zorgverzekeringsfonds is dat de regering beoogt een
verzekeringsstelsel te creëren dat enerzijds het nemen
van eigen verantwoordelijkheid en marktwerking
aanmoedigt en anderzijds een stevige verankering geeft
aan sociale randvoorwaarden (solidariteit tussen
inkomens en risico’s). De inkomenssolidariteit is
vormgegeven door de invoering van een
inkomensgerelateerde verzekerdenbijdrage. Deze bijdrage
dekt in totaal 50% van de totale macropremielast en
dient als de voornaamste financieringsbron voor de
risicoverevening. In praktijk vergoeden werkgevers deze
bijdrage voor werknemers door een verplichte
inkomensafhankelijke werkgeversbijdrage. Het
Zorgverzekeringsfonds wordt naast de bovengenoemde
werkgeversbijdragen gevoed door rijksbijdragen. De
totale omvang van het Zorgverzekeringsfonds ligt hiermee
vast.
De vereveningsbijdragen uit het Zorgverzekeringsfonds
zijn niet toereikend voor een zorgverzekeraar om alle
uitgaven voor de zorg aan zijn verzekerden te dekken.
Zorgverzekeraars zullen naast de bijdrage uit
Zorgverzekeringsfonds een nominale premie in rekening
brengen bij hun verzekerden. In het
risicovereveningssysteem wordt uitgegaan van een voor
iedereen gelijke premie, de zogenaamde rekenpremie (met
inbegrip van een toeslag in verband met de
no-claimteruggaveregeling). Deze rekenpremie geeft het
bedrag aan dat zorgverzekeraars gemiddeld in rekening
moeten brengen om in beginsel alle kosten van aanspraken
te dekken. Het doel van risicoverevening is immers
kostenverschillen tussen zorgverzekeraars die
voortvloeien uit de verschillen in gezondheidsrisico’s
van verzekerden te compenseren.
Naast de kosten van de (verzekerde) aanspraken maakt
een zorgverzekeraar ook kosten om de verzekering te
kunnen uitvoeren. Daarenboven moet een zorgverzekeraar
aan zijn verplichtingen inzake de wettelijk vereiste
solvabiliteitsmarge en de technische voorzieningen
voldoen. Hij zal dan ook toevoegingen moeten doen aan
reserves en voorzieningen om deze op het gewenste peil
te kunnen houden. Zorgverzekeraars die winst wensen te
maken om de kapitaalverschaffers te kunnen belonen,
zullen ook een winstopslag calculeren. Voor
doelmatigheidsverschillen in de uitvoering (bijvoorbeeld
door schaaleffecten of uitbesteding van taken op het
punt van administratie en zorginkoop) hoeven
zorgverzekeraars niet, door correcties vanuit de
overheid, in een gelijke uitgangspositie te worden
gebracht. De beheerskosten worden daarom niet meegenomen
in het risicovereveningssysteem. De
doelmatigheidsverschillen dienen in een opslag op de
rekenpremie tot uitdrukking te komen. Hetzelfde geldt
uiteraard voor de opslagen voor toevoegingen aan
reserves en voorzieningen en te behalen winst. Deze
opslagen verschillen per zorgverzekeraar afhankelijk van
zijn doelmatigheid en vermogenspositie. De
zorgverzekeraars zijn vrij in het bepalen van de hoogte
van de nominale premie. De hoogte moet echter voor ieder
die kiest voor dezelfde verzekeringsovereenkomst gelijk
zijn.
Jaarlijks worden de middelen uit het
Zorgverzekeringsfonds verdeeld via het
vereveningssysteem over de zorgverzekeraars. Het
risicovereveningssysteem maakt - rekening houdend met de
relevante kenmerken van verzekerden - voor een
zorgverzekeraar een inschatting mogelijk van zijn te
verwachten kosten van aanspraken, het zogenaamde
normatieve bedrag. Deze inschatting is de basis voor
zijn bijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds. Door bij
alle zorgverzekeraars op het zogenaamde normatieve
bedrag in elk geval de opbrengst van de rekenpremie (met
inbegrip van de opslag hierop in verband met de
no-claimteruggaveregeling) in mindering te brengen,
wordt bereikt dat alle zorgverzekeraars in min of meer
gelijke uitgangsposities worden geplaatst.
Relatie met minimaal
vereiste solvabiliteitsmarge
De memorie van toelichting bij
de Zvw gaat in op de consequenties van de overgang
naar een nieuw verzekeringsstelsel op het vlak van de
financiële reserves van ziekenfondsen, particuliere en
publiekrechtelijke verzekeraars. De regering gaat ervan
uit dat de zorgverzekeraars - zowel de huidige
ziekenfondsen als de huidige particuliere
ziektekostenverzekeraars - een adequate reserve dienen
aan te houden die niet zonder meer op hetzelfde niveau
hoeft te liggen als die welke een particuliere
ziektekostenverzekeraar thans moet aanhouden.
Vanwege het privaatrechtelijke karakter van de
Zvw zijn de eisen inzake de
minimaal vereiste solvabiliteit uit de Europese
schaderichtlijnen van toepassing. De Europese
schaderichtlijnen maken onderscheid tussen een nominale
solvabiliteitsmarge (van €|2
miljoen) en een variabele solvabiliteitsmarge. De
hoogste van de twee is bepalend voor de daadwerkelijke
eis. De variabele solvabiliteitsmarge is gerelateerd aan
de omvang van de schaden en de premies. In het geval van
zorgverzekeraars zal de omvang van de schaden leidend
zijn. De solvabiliteitsmarge komt neer op 26% van de
gemiddeld geboekte brutoschaden in de afgelopen drie
boekjaren en van de gemiddelde toevoeging aan de
schadevoorziening in deze jaren, indien en voor zover
deze schaden en toevoeging niet meer bedragen dan €|35
miljoen, vermeerderd met 23% van deze schaden en
toevoeging, voor zover deze meer bedragen dan €|35
miljoen.
Kortheidshalve wordt veelal gesproken over dat de
minimaal vereiste solvabiliteitsmarge gemiddeld ongeveer
24% bedraagt van de gemiddeld geboekte schaden (en
toevoegingen aan de schadevoorziening) in de afgelopen
drie jaar. Dit terwijl het exacte percentage dat geldt
als de minimaal vereiste solvabiliteitsmarge tussen
verzekeraars verschilt afhankelijk van de omvang van de
gemiddeld geboekte schaden (en toevoegingen aan de
schadevoorziening) in de afgelopen drie jaar, waarbij
overigens dit percentage in elk geval tussen de 23 en
26% ligt.
Op grond van artikel 16bis, zesde lid, van de
eerste richtlijn schadeverzekering gelezen in samenhang
met artikel 54, tweede lid, van de derde richtlijn
schadeverzekering is een verlaging van de
solvabiliteitsmarge met twee derde mogelijk als de
ziekte(zorg)verzekering wordt beheerd als een
levensverzekering. De bedoeling van deze eis is het
verlagen van het risicoprofiel van de verzekering en de
verzekering zoveel mogelijk de kenmerken te geven van
een levensverzekering. In dit verband wordt erop gewezen
dat onder de eerste richtlijn levensverzekering de
zogenoemde "permanent health insurance" valt. Deze
verzekering kan worden gekenschetst als een niet
opzegbare ziektekostenverzekering.
In Nederland zijn de schadeverzekeringsrichtlijnen
geïmplementeerd in de
Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993 (Wtv 1993)
onder de verantwoordelijkheid van de
Minister van Financiën.
Artikel 16bis is geïmplementeerd in artikel 1,
vijfde lid, van het Besluit solvabiliteitsmarge
verzekeringsbedrijf 1994. De richtlijn stelt vijf
voorwaarden voor een verlaging van de
solvabiliteitsmarge. Artikel 16bis van de eerste
richtlijn schadeverzekering stelt de volgende eisen:
• De geheven premie moet volgens verzekeringswiskundige
methoden worden berekend.
Deze eis is gerelateerd aan de idee dat de
zorgverzekering als een levensverzekering moet kunnen
worden beheerd en dat de kenmerkende
schadeverzekeringstechnische risico’s via de
premieberekening al zijn verevend. Dit is in de Zvw het
geval omdat, hoewel er sprake is van een doorsneepremie,
de risicoverevening ervoor zorgt dat alle statistische
risico’s volgens econometrische methoden worden
verevend.
• Er moet een actuarieel berekende ouderdomsvoorziening
worden gevormd.
Deze eis is gerelateerd aan een eigenschap van de
levensverzekering, te weten het niet opzegbaar zijn door
de verzekeraar vanwege risico’s verbonden aan
bijvoorbeeld ouderdom. Het risicovereveningssysteem
corrigeert volledig voor leeftijd en geslacht, zodat een
zorgverzekeraar geen voorziening hoeft te hebben voor
vergrijzing: gegeven de rekenpremie, is de
vereveningsbijdrage aan de verzekeraar vanuit het
zorgverzekeringsfonds voldoende om bij elke
leeftijdssamenstelling de zorgkosten te vergoeden.
Kortom, een zorgverzekeraar met een relatief oude
portefeuille krijgt een grotere vereveningsbijdrage uit
het zorgverzekeringsfonds dan een zorgverzekeraar met
een jonge portefeuille. Uit de nominale premie die
zorgverzekeraars vragen, hoeft dus geen voorziening voor
vergrijzingseffecten te worden gevormd.
• Een aanvullende premie moet kunnen worden geheven om
een reële veiligheidsmarge te vormen.
Zorgverzekeraars en niet de overheid bepalen de hoogte
van de nominale premie. Zorgverzekeraars kunnen zodoende
aan deze voorwaarde voldoen.
• De verzekeraar kan de overeenkomst alleen vóór het
einde van het derde verzekeringsjaar opzeggen.
Het uitgangspunt is dat de verzekering niet kan worden
opgezegd door de verzekeraar. De richtlijn laat hierop
een beperkte uitzondering toe door te bepalen dat een
opzegging vóór het einde van het derde verzekeringsjaar
toelaatbaar is, maar op een later tijdstip niet meer. De
richtlijn strekt er derhalve niet toe te regelen dat de
verzekering tot het derde verzekeringsjaar opzegbaar zou
moeten zijn. Bij de zorgverzekering speelt de genoemde
uitzondering geen rol. De zorgverzekering kan niet
worden opgezegd vanwege het toenemen van het risico in
de loop van de tijd. In de Zvw
geldt een acceptatieplicht en een zorgverzekeraar mag de
overeenkomst slechts in een aantal specifieke gevallen,
die niet gerelateerd zijn aan de verzekeringstechnische
risico’s, opzeggen. De zorgverzekering voldoet derhalve
ruimschoots aan de gestelde eis.
• In de overeenkomst moet de mogelijkheid zijn opgenomen
om ook voor lopende contracten de premies te verhogen of
de verzekerde prestaties te verminderen.
Deze eis is eveneens bedoeld om het risicoprofiel te
verminderen en gerelateerd aan de hierboven genoemde
beperkte mogelijkheid van de verzekeraar om de
verzekering op te zeggen. De Zvw legt geen verbod op
tussentijdse premieverhogingen. Uiteraard dienen
zorgverzekeraars wel steeds te voldoen aan de gestelde
randvoorwaarden van een gelijke premie voor alle
verzekerden met dezelfde polis. De Zvw schrijft het te
verzekeren pakket voor. Hierin kan een verzekeraar dus
geen eigen wijzigingen aanbrengen. Wel kan de
verzekeraar, ook bij lopende overeenkomsten, de
keuzemogelijkheid tussen zorgaanbieders of het aantal
tranches vrijwillig eigen risico beperken.
De verzekeringnemer heeft bij premieverhoging of andere
wijzigingen van de polisvoorwaarden overigens wel het
recht om de verzekeringsovereenkomst op te zeggen.
De regering is van mening dat door het
risicovereveningssysteem de zorgverzekering op grond van
de Zvw wordt beheerd als een
levensverzekering en voldoet aan de voorwaarden om tot
twee derde afslag van de solvabiliteitseis te komen. De
minimaal vereiste solvabiliteitsmarge zal dus ongeveer
8% van de gemiddelde geboekte schaden (en toevoegingen
aan de schadevoorziening) in de afgelopen drie jaar
bedragen. Deze solvabiliteitseisen hebben alleen
betrekking op de schade onder de zorgverzekering in de
zin van de Zvw. Alleen voor de activiteiten voor die
zorgverzekering geldt het risicovereveningssysteem,
waardoor een zorgverzekeraar lagere risico’s loopt. Voor
aanvullende verzekeringen met de pure schaderisico’s
voor een zorgverzekeraar gelden daarom ook hogere eisen
conform de Europese schadeverzekeringsrichtlijnen.
Wanneer de Zvw enige jaren in werking is en er
voldoende statistische gegevens zijn van de werking van
het risicovereveningssysteem, zal de risicoreductie ook
empirisch kunnen worden getoetst. Op grond van de
empirische toetsing kan vervolgens worden bezien of de
twee derde afslag ook voor de langere termijn
gerechtvaardigd is, omdat de Europese
schadeverzekeringsrichtlijn een maximale afslag aangeeft
wanneer aan de vijf voorwaarden is voldaan.
Administratieve lasten
Dit besluit levert geen extra administratieve lasten op
voor burgers en voor het bedrijfsleven. Onder
administratieve lasten voor het bedrijfsleven worden
begrepen de kosten om te voldoen aan
informatieverplichtingen voortvloeiend uit wet- en
regelgeving van de overheid. Het gaat om het verzamelen,
bewerken, registreren bewaren en ter beschikking stellen
van informatie. Administratieve lasten voor burgers zijn
kosten om te voldoen aan informatieverplichtingen die
voortvloeien uit wet- en regelgeving van de overheid.
Het gaat hierbij zowel om het nakomen van verplichtingen
als het uitoefenen van rechten. Een
informatieverplichting is een wettelijke verplichting
tot het leveren van informatie. Het leveren van
informatie heeft betrekking op het verzamelen, bewerken,
registreren, bewaren en ter beschikking stellen van
informatie.
Toelichting
Ten opzichte van de Ziekenfondswet
zijn er geen extra belastende bepalingen. Integendeel,
op verschillende punten is er sprake van minder
detaillering of zelfs van het vervallen van het
voorschrift voor de informatieverstrekking. Zo zijn bij
de geneeskundige zorg de erfelijkheidsadvisering, de
niet-klinische haemodialyse, de chronische
intermitterende beademing, de hulp door een audiologisch
centrum en de hulp door een trombosedienst niet meer
apart geregeld. Ook is niet meer geregeld wie de zorg
moet leveren, wie de zorg moet voorschrijven, voor welke
zorg een voorafgaande toestemming van het
uitvoeringsorgaan geldt, waar de zorg moet worden
geleverd en aan wie de eigen bijdrage moet worden
betaald. Ten opzichte van de Wet op de toegang tot
ziektekostenverzekeringen 1998 (Wtz 1998) zijn
soortgelijke bepalingen, voor zover die golden, ook
vervallen. Ten aanzien van overige particuliere
ziektekostenverzekeringen golden geen wettelijke
voorschriften over het pakket en eigen bijdragen. Wel
volgden particuliere ziektekostenverzekeraars met hun
ziektekostenpakketten veelal de overheid. Zo verwezen
zij voor de farmaceutische zorg, de hulpmiddelen en de
paramedische zorg meestal naar de voorwaarden van de
overheid. Dat gold ook voor eigen betalingen bij die
zorg. Verder golden ook bij de publiekrechtelijk
ziektekostenregelingen omschrijvingen van vergoedingen
en een uitgebreid systeem van procentuele eigen
bijdragen.
De regeling met betrekking tot de no-claimteruggave is
in hoofdlijn gelijk aan die van de Ziekenfondswet. De
Wtz 1998 kende een verplicht eigen risico. De
no-claimteruggave komt in de plaats daarvan. Dit geldt
ook voor de procentuele eigen bijdragen bij de
publiekrechtelijke ziektekostenregelingen. In de
situatie dat een particuliere ziektekostenverzekeraar
geen enkel systeem van eigen betalingen kende, betekent
de no-claimteruggave extra administratieve lasten. Deze
toename valt echter in het niet tegen de mindere
administratieve lasten als gevolg van het wegvallen van
voorwaarden en dergelijke bij onder meer de
Ziekenfondswet.
Ook de bepalingen over de zorgverzekeraar en de wijze
van risicoverevening leveren in dit besluit ten opzichte
van de Ziekenfondswet geen extra administratieve lasten
voor het bedrijfsleven op. Behalve dan dat de bepalingen
nu ook op publiekrechtelijke en particuliere
verzekeraars en verzekerden betrekking hebben. In de
Zvw hebben de zorgverzekeraars
een acceptatieplicht ten aanzien van
verzekeringsplichtigen. Dit kan ertoe leiden dat zij een
groot aantal mensen met een slecht verzekeringsrisico in
hun verzekeringsportefeuille krijgen. Omdat hieruit een
financieel nadeel voortvloeit voor de zorgverzekeraar,
is een goed systeem van risicoverevening noodzakelijk.
In de Zvw is de wijze van risicoverevening wettelijk
vastgelegd. Bij de totstandkoming van de Zvw is
uitgebreid ingegaan op de gevolgen van
deze wet voor de
administratieve lasten. Deze wet is voorgelegd aan het
Adviescollege toetsing administratieve lasten. De
bepalingen in hoofdstuk 3 zijn een
nadere uitwerking van de Zvw en brengen geen verandering
aan in de administratieve lasten voor het bedrijfsleven.
Nadere kwantificering van de
administratieve lasten van de Zorgverzekeringswet en
onderliggende regelgeving
In de memorie van toelichting
bij de Zvw is volstaan met een globale raming van de
gevolgen voor de administratieve lasten. Op dat moment
kon nog onvoldoende worden overzien wat er geregeld zou
gaan worden in de lagere wet- en regelgeving. Er is
daarom gekozen om de administratieve lasten binnen de
bestaande Ziekenfondswet en de
Wtz 1998 te bezien en na te gaan welke lasten in ieder
geval niet meer zouden terugkeren in
de nieuwe wet. Dit leverde per
saldo een reductie op van minimaal €|11
miljoen ten opzichte van de Ziekenfondswet en Wtz 1998.
(De administratieve lasten van deze beide wetten
bedragen €|726 miljoen per
31 december 2002).
Door de formulering van de nadere regelgeving is het
beeld van de administratieve lasten die samenhangen met
de Zvw en dit besluit inzichtelijker geworden. De
Zvw zelf biedt slechts
mogelijkheden om nadere regels te stellen waarin
informatieverplichtingen kunnen voorkomen. Het besluit
duidt aan welke informatiebepalingen in de ministeriële
regeling zullen worden opgenomen. Het besluit geeft dus
een verbeterd inzicht. Extra lasten of extra
vermindering van lasten vloeien niet voort uit het
besluit. Dit gaat zowel op voor bedrijven als voor
burgers.
Het volgende kan hierover worden opgemerkt.
Ten opzichte van de huidige situatie is al een aantal
maatregelen te noemen waardoor de administratieve lasten
per 1 januari 2006 zullen zijn afgenomen. Deze
maatregelen betreffen:
- afschaffen modelovereenkomsten Ziekenfondswet (€|15
miljoen);
- afschaffen contracteerplicht (€|37
miljoen);
- automatisering verzekerdenadministratie (RINIS) ¹ (€|32
miljoen);
- afschaffen procedurele toegangsvoorwaarden tot de zorg
(€|50 miljoen);
- besluit hulpverlening door trombosediensten
ziekenfondsverzekering (€|12
miljoen);
- inschrijvingsbesluit ziekenfondsverzekering (€|17
miljoen).
Voorts geldt dat in de opzet van de Zvw, inclusief
onderliggende regelgeving, geen regels (en dus geen
administratieve lasten) meer gelden voor het
declaratieverkeer en de receptregels. Dit laatste
betreft de verplichting voor de (huis)arts tot het
schrijven van een recept, waarmee de verzekerde recht
heeft/toegang krijgt tot de geneesmiddelen. Met deze
maatregelen zijn lasten gemoeid van €|340
miljoen respectievelijk €|188
miljoen.
De totale reductie die uit deze maatregelen
voortvloeit, bedraagt aldus €|682
miljoen. Hierbij is rekening gehouden met een toename
van lasten door de introductie van de no-claimregeling
in de Ziekenfondswet (€|9
miljoen).
Slechts een beperkt aantal processen waaruit
administratieve lasten voortkomen, wordt ook onder de
Zvw voorgeschreven. Op grond van de nog in te vullen
ministeriële regeling valt daar meer over te zeggen.
Hiernaast ontstaan ook nieuwe lasten door de
ministeriële regeling. Dit zullen voornamelijk lasten
zijn die verzekeraars/Vektis [Vektis BV:
informatiecentrum voor de zorgverzekeringsbranche,
red.] dragen op het gebied van de "verevening" en
"verantwoording". Ook moet rekening worden gehouden met
een toename omdat er sprake is van een groter aantal
verzekeraars en verzekerden. Ook van deze lasten is de
omvang nu nog niet aan te geven. De huidige
informatiestromen zijn gebaseerd op goedwerkende
(wettelijk voorgeschreven) declaratie- en
administratieprocessen. Van deze laatste processen komt
de wettelijke basis echter te vervallen. Hiervoor zal
andere, maar minder brede, regelgeving in de plaats
komen. Op dit moment kunnen de administratieve lasten
die samenhangen met verevening en verantwoording echter
nog niet geschat worden. In de toelichting bij de
ministeriële regeling wordt een nadere invulling hiervan
gegeven.
1. Het
Routeringsinstituut (Inter)nationale Informatiestromen
(RINIS) gaat uit van geautomatiseerde en beveiligde
informatiestromen. Het RINIS-concept heeft tot doel een
efficiënt en effectief (her)gebruik van eenmalig
vastgelegde gegevens (geen dubbele processen en
investeringen) en handhaving en fraudebestrijding.
Advisering door het College
bescherming persoonsgegevens
Op 5 april 2005 zond het College
bescherming persoonsgegevens (CBP) een advies over
onderhavig besluit. Het CBP vindt het niet noodzakelijk
dat het CVZ ten behoeve van
de risicoverevening op basis van het
sofinummer/burgerservicenummer (BSN) persoonsgegevens
van de verzekerden verwerkt, althans vindt dat
VWS de noodzaak daartoe
onvoldoende heeft aangetoond. Het CBP vreest dat dit
leidt tot een bestand met (medische) persoonsgegevens
van vrijwel iedere burger in Nederland.
De verevening wordt uitgevoerd door het CVZ. In dat
verband regelt artikel 35,
eerste lid, Zvw dat het CVZ
ervoor moet zorgen dat er een administratie wordt
ingericht en in stand gehouden waarin van iedere
verzekerde wordt opgenomen:
a. het sofinummer (in de toekomst: het BSN);
b. de zorgverzekeraar waarbij de zorgverzekering loopt;
en
c. die persoonsgegevens, waaronder gezondheidsgegevens,
die noodzakelijk zijn voor de berekening van de aan de
zorgverzekeraars toekomende bijdragen uit het
Zorgverzekeringsfonds.
Voorts dienen begin en einde van iedere zorgverzekering
bij het CVZ te worden gemeld (tweede lid).
Dit betekent niet dat het CVZ verplicht of zelfs maar
bevoegd is per individuele verzekerde op sofinummer/BSN
alle voor de verevening relevante criteria in zijn
administratie op te slaan. Dit is slechts toegestaan
voor zover dat voor de risicoverevening noodzakelijk is.
Artikel 35, eerste lid,
onderdeel c, Zvw bepaalt
dit dan ook met zoveel woorden.
Voor sommige van de werkzaamheden heeft het CVZ,
bijvoorbeeld voor de ex-antetoekenning van de
vereveningsbijdragen, voldoende aan een opgave van het
aantal verzekerden met bepaalde kenmerken per
verzekeraar (geaggregeerd niveau). Voor andere
werkzaamheden zijn echter gegevens op individueel niveau
- aan te leveren op sofinummer/BSN - noodzakelijk. Voor
geen van de werkzaamheden is het noodzakelijk dat het
CVZ dergelijke gegevens op individueel niveau herleidt
of kan herleiden tot individuele verzekerden
(persoonsniveau). Het CVZ is niet bevoegd om het
sofinummer/BSN tot individuele personen te herleiden.
Voor zover gegevens op individueel niveau (aan de hand
van het sofinummer of BSN) moeten worden verwerkt,
zullen deze worden opgenomen in de ministeriële
regeling, bedoeld in artikel 35,
vierde lid, Zvw. In de nota van
toelichting bij die regeling [de toelichting bij die
regeling, red.] zal worden beargumenteerd waarom
verwerking van de desbetreffende persoonsgegevens
noodzakelijk is.
Er is één gegeven waarvan
artikel 35 Zvw reeds zelf
bepaalt dat het CVZ het moet verwerken en dat is het
sofinummer/BSN. Verwerking, door het CVZ, van dit nummer
is om drie redenen noodzakelijk. Allereerst is dit
noodzakelijk om te kunnen bepalen welk gewicht moet
worden toegekend aan combinaties van
verzekerdenkenmerken indien die op elkaar inwerken. Ten
tweede is dit noodzakelijk om te voorkomen dat voor één
en dezelfde verzekerde meerdere malen een volledige
vereveningsbijdrage wordt betaald. Ten derde is gebruik
van het sofinummer/BSN noodzakelijk om te voorkomen dat
te hoge vereveningsbijdragen worden uitbetaald. Zo
zullen de gegevens omtrent de aard van inkomen op basis
van het sofinummer/BSN (en binnen de grenzen van de
Wet structuur
uitvoeringsorganisatie werk en inkomen) door het
Uitvoeringsinstituut
werknemersverzekeringen aan het CVZ worden
verstrekt. Door deze gegevens te koppelen aan de
sofinummers/BS-nummers in de zorgverzekeraarsbestanden
wordt bereikt dat alleen extra vereveningsbedragen
worden gegeven voor die verzekerden die daadwerkelijk
daarvoor in aanmerking komen.
De plicht tot verwerking van het nummer is, geheel
conform artikel 24, eerste lid, Wbp [Wet
bescherming persoonsgegevens, red.] bij
(formele) wet geregeld, te weten in
artikel 35, eerste lid,
onderdeel a, van de Zvw.
Dat het CVZ het slechts mag gebruiken voor de uitvoering
van de Zvw volgt reeds uit
artikel 24, eerste lid,
Wbp en hoeft derhalve niet in de Zvw te worden
herhaald.
Nagegaan wordt nog waar en in hoeverre "privacy
enhancing technologies" de noodzaak tot gebruik van
sofinummer/BSN door het CVZ kan beperken, wegnemen.
Het CBP noemt in zijn brief nog enkele andere
kritiekpunten waarop in een afzonderlijke brief aan het
CBP is ingegaan. Deze punten hebben geen gevolgen voor
het besluit.
Artikelsgewijs
Hoofdstuk 1.
Definities en algemene bepalingen
Artikel 1, onderdeel b
Voor een definitie van eigen bijdrage is gekozen omdat
in dit besluit het woord bijdrage ook in een andere
betekenis is gedefinieerd (zie onderdeel j).
Artikel 1, onderdeel c
De definitie van verblijf komt overeen met de definitie
op grond van de AWBZ.
Artikel 1, onderdeel d
Een definitie van geregistreerd geneesmiddel is
noodzakelijk om aan te geven om welke registraties het
gaat. Om duidelijkheid te scheppen welke geneesmiddelen
wel en niet onder de ziektekostenverzekeringen vallen,
is in het verleden gekozen voor een duidelijke koppeling
met de geneesmiddelenregelgeving. Op deze wijze wordt
ook bereikt dat alleen geneesmiddelen ten laste van de
zorgverzekering komen die voldoen aan de normen van die
wet [de
Wet op de Geneesmiddelenvoorziening, red.].
Artikel 1, onderdeel e tot en
met r
In de regeling zijn de begrippen "macroprestatiebedrag"
en "normatieve bedrag" gerelateerd aan de volledige
dekking van de totale (geraamde) kosten van prestaties.
De termen "beschikbare middelen" en "berekende bijdrage"
zijn gerelateerd aan het deel daarvan dat wordt gedekt
door de bijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds. Na
afloop van het jaar (ex post) herberekent het
CVZ het (ex ante berekende)
normatieve bedrag voor iedere zorgverzekeraar. Er is dan
niet langer sprake van een "normatief bedrag", maar van
een "herberekend normatief bedrag". Het deel van het
"herberekende normatieve bedrag" dat een zorgverzekeraar
uit het Zorgverzekeringsfonds ontvangt, is de
"vastgestelde bijdrage".
Hoofdstuk 2.
De inhoud van de zorgverzekering
§ 1. De te verzekeren prestaties
Artikel 2.1
De Zvw biedt de mogelijkheid om
in de zorgverzekering een recht op zorg in natura
overeen te komen (artikel 11,
eerste lid, aanhef en onder a) dan wel te kiezen
voor het recht op vergoeding van de kosten van zorg (artikel
11, eerste lid, aanhef en onder b). Een
combinatie daarvan is eveneens mogelijk (artikel
11, tweede lid).
Het derde lid van artikel 11
van de Zvw draagt op de inhoud
en de omvang van de prestaties (zorg in natura en
restitutie) bij of krachtens AMvB nader te regelen.
Daarbij, zo bepaalt dat lid, kan het recht op een
prestatie afhankelijk worden gesteld van het betalen van
een eigen bijdrage. Anders dan bij de
Ziekenfondswet is niet geregeld
aan wie de verzekerde de bijdrage betaalt. Dat is ter
bepaling in de zorgovereenkomst/zorgpolis.
Met artikel 2.1 wordt voor de zorg
in natura aan bedoelde opdracht voldaan. In het eerste
lid is geregeld dat de zorg en overige diensten bestaan
uit de zorgvormen die naar inhoud en omvang in de
artikelen 2.4 tot en met 2.12 zijn
omschreven.
Zoals hiervoor is aangegeven, zijn alleen nog de aard,
inhoud en omvang van de zorg bij wettelijk voorschrift
geregeld. De aard is geregeld in de Zvw zelf (artikel
10). De inhoud en omvang zijn geregeld bij en
krachtens dit hoofdstuk. De
zorgverzekeraar en de verzekerden hebben geen
bevoegdheid om andere of uitgebreidere zorgvormen in de
zorgverzekering op te nemen (artikel
1, onderdeel d, van de
Zvw). Uit de artikelen 10
en 11 van de
Zvw vloeit voort dat er ook
geen bevoegdheid is om beperktere afspraken te maken, op
één uitzondering na. De zorgverzekeraar kan namelijk,
ingevolge het met het aanvaarde amendement-Van der Vlies
en Rouvout (Kamerstukken II 2004-2005, 29 763, nr. 57)
gewijzigde artikel 11,
vierde lid, van de Zvw,
pro-lifepolissen aanbieden waarin bepaalde om ethische
of levensbeschouwelijke redenen controversiële
prestaties buiten de dekking van de zorgverzekering
blijven. De zorgverzekeraar en de verzekerde kunnen
verder over te stellen voorwaarden alleen afspraken
maken indien deze van procedurele en administratieve
aard zijn. Voorwaarden zoals voor welke
indicatiegebieden geldt het recht op zorg of de
vergoeding van de kosten daarvan, zijn derhalve niet aan
de regelingsbevoegdheid van de zorgverzekeraar en
verzekerde overgelaten. Indicatiegebieden raken immers
de aard, inhoud en de omvang van de prestaties. Deze
worden derhalve uitsluitend bij wettelijk voorschrift
geregeld. De voorwaarden waar zorgverzekeraar en
verzekerde wel afspraken over kunnen maken, zijn
voorwaarden zoals het vragen van een verwijsbriefje, een
voorschrift, een melding van aanvang zorg en het vragen
van toestemming.
De inhoud en omvang van de zorgvormen worden niet
alleen bepaald door de omschrijvingen in de
artikelen 2.4 tot en met 2.15, maar
ook door het tweede lid van artikel 2.1.
Het tweede lid, samen met de woorden "die plegen te
bieden" in de artikelen 2.4 en verder,
is een geactualiseerde vertaling van het
gebruikelijkheidscriterium zoals dat op grond van de
Ziekenfondswet voor de huisartsen- en de
medisch-specialistische zorg was geregeld. Het
gebruikelijkheidscriterium had daar twee functies. In de
eerste plaats grensde het huisartsenzorg van
medisch-specialistische zorg af. Deze grens is bij een
functiegericht systeem voor de aanspraak niet meer
relevant.
In de tweede plaats bepaalde het ook nog eens de
grenzen van de aanspraken. In deze betekenis is het
gebruikelijkheidscriterium voor het onderhavige besluit
relevant. Bij deze betekenis slaat het woord
gebruikelijk niet zozeer op de frequentie waarin een
verrichting of behandelingswijze toepassing vindt. Het
verklaart díe zorg tot dat deel van het pakket welke de
betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van
medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden
rekent. Daarbij zijn zowel de stand van de medische
wetenschap als de mate van acceptatie in de medische
praktijk belangrijke graadmeters. In dit opzicht heeft
het criterium veel gemeen met de rechtspraak welke het
gebruikelijk zijn afmeet aan de houding in de kringen
van de medische wetenschap en praktijkuitoefening. Het
woord houding maakt duidelijk dat niet bepalend is hoe
vaak bepaalde zorg toepassing vindt, doch in welke
mate beroepsbeoefenaren dergelijke hulp als een
professioneel juiste handelwijze beschouwen. Staat
eenmaal vast dat een vorm van onderzoek of behandeling
gebruikelijk is, dan is daarmee het opgenomen zijn in
het verzekeringspakket een gegeven. Daarmee is niet
gezegd dat de verzekerde de verlening van die zorg kan
verlangen. Het is de beroepsbeoefenaar die vanuit zijn
beroepsmatige verantwoordelijkheid in samenspraak met de
patiënt de onderzoeks- of behandelingswijze bepaalt. Bij
de beroepsbeoefenaar kunnen doelmatigheids- of
kwaliteitsoverwegingen aanleiding zijn in het concrete
geval van het verlenen van de verlangde zorg af te zien
of een andere keuze te maken binnen het geheel van de
zorg die gebruikelijk is. Zorgverzekeraars kunnen met de
zorgverleners bij overeenkomst afspraken omtrent
kwaliteit en doelmatigheid van de verzekerde zorg maken.
Die afspraken kunnen de vorm aannemen van gedragsregels
die in de overeenkomsten zelf zijn vervat of aanknopen
bij gedragsregels die binnen de beroepsgroep zelf als
normen voor een verantwoord beroepsmatig en vakmatig
handelen worden gehanteerd.
Dat bepaalde zorg gebruikelijk is en mitsdien tot het
verzekeringspakket behoort, wil niet zeggen dat de
verzekerde daar zonder meer recht op heeft. Veelal
zullen in de zorgpolis voorwaarden als verwijzing,
voorschrijven of toestemming opgenomen zijn, waaraan
moet zijn voldaan om de aanspraak tot gelding te kunnen
brengen. Daarbij gaat het er dus niet om of de
verzekerde voor die zorg verzekerd is, doch om een
nadere beslissing omtrent de vraag of in het individuele
geval de verlangde zorg het aangewezen middel is om in
het gezondheidstekort van de verzekerde te voorzien.
Het is de zorgverzekeraar die de zorgverzekering
uitvoert. Daarbij toetst hij ook of er sprake is van
gebruikelijke zorg. Bij twijfel doet een verzekerde er
dan ook verstandig aan bij zijn zorgverzekeraar te
informeren of de gewenste zorg wel onder de
zorgverzekering valt. De zorgverlener dient bij twijfel
aan zijn kant uiteraard wel de verzekerde hierover te
informeren, doch deze informatie kan in het algemeen de
zorgverzekeraar niet binden. Is er sprake van
gecontracteerde zorg, dan ligt de verantwoordelijkheid
voor het antwoord op de vraag of de zorg wel onder de
zorgverzekering valt bij de zorgaanbieder. Als blijkt
dat dat niet het geval is en de zorg is wel verleend,
kan het niet-gebruikelijk zijn de verzekerde niet worden
tegengeworpen. Die zorg kan dan ook niet bij de
verzekerde in rekening worden gebracht. De praktijk laat
overigens zien dat zorgverzekeraars met twijfelgevallen
prudent weten om te gaan.
Zorgverzekeraars kunnen bij twijfel ook het
CVZ als pakketbeheerder
raadplegen. Het CVZ zal hierin ook een actieve rol
spelen.
Het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen
heeft zich in het arrest van 12 juli 2001 in de zaak
C-151/99 (Smits en Peerbooms) uitgesproken over het
Nederlandse gebruikelijkheidscriterium. Het Hof stelde
dat de voorwaarde van gebruikelijkheid alleen
aanvaardbaar is indien deze verwijst naar hetgeen door
de internationale medische wetenschap voldoende beproefd
en deugdelijk is bevonden. Met het hanteren van het
begrip "stand der wetenschap" wordt voldaan aan deze
voorwaarde van het Hof. Het begrip "stand der
wetenschap" kan immers slechts internationaal worden
uitgelegd. Het criterium is verder ruimer dan het door
het Hof gehanteerde criterium. In de eerste plaats is
eraan toegevoegd "en praktijk". Deze toevoeging is
noodzakelijk omdat het pakket anders versmald zou zijn
tot enkel evidence based medicine. Slechts een klein
deel van het medisch arsenaal voldoet daaraan.
Verder is eraan toegevoegd "door hetgeen in het
betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate
zorg en diensten". Deze toevoeging is noodzakelijk omdat
deze bepaling thans betrekking heeft op alle zorgvormen
en dus ook op de zorg en diensten die minder of geen
wetenschappelijke status hebben of behoeven
(bijvoorbeeld het zittend vervoer).
In het derde lid is het algemene wettelijke
indicatievereiste neergelegd. Een dergelijke bepaling
staat ook in de AWBZ (artikel
9b, derde lid) en het
Besluit zorgaanspraken AWBZ
(artikel 2, derde lid)
en stond in het
Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (artikel
2a, eerste lid). Anders dan in die bepalingen
zijn in dit lid de woorden "uit een oogpunt van
doelmatige zorgverlening" weggelaten. Uitgangspunt bij
de Zvw is immers dat de doelmatigheid een onderwerp is
dat behoort tot de verantwoordelijkheid van de
zorgverzekeraar en dus niet het onderwerp van wettelijke
voorschriften is. Een eventuele doelmatigheidsvereiste
is aan de zorgverzekeraar en de verzekerden om daarover
afspraken te maken in de zorgverzekering en vervolgens
op te nemen in de zorgpolis. Dit geldt ook voor de
doelmatige organisatie van de zorg.
Het kan zijn dat bij bepaalde zorgvormen of onderdelen
daarvan nog specifieke eisen bij of krachtens de
artikelen 2.4 tot en met 2.15 gesteld
zijn. Dan is er sprake van een cumulatie van de algemene
met de bijzondere indicatie-eisen. Dat is tot
uitdrukking gebracht in de eerste woorden van het derde
lid. Bezien wordt of de verzekerde voldoet aan het
bijzondere indicatievereiste en vervolgens of en in
hoeverre de verzekerde ook dan nog redelijkerwijs op de
zorg is aangewezen.
Artikel 2.2
Omdat ook gekozen kan worden voor een zorgverzekering
met recht op restitutie, is deze bepaling in dit besluit
opgenomen. Door de formulering van het eerste lid is
voorkomen dat in de overige bepalingen van dit hoofdstuk
steeds een onderscheid tussen natura en restitutie
gemaakt moet worden. Het tweede lid, onderdeel a,
voorkomt dat met betrekking tot de verderop in dit
hoofdstuk geregelde eigen bijdragen.
Voor de hoogte van de vergoeding bij restitutie is
thans in zijn algemeenheid nog het tarief op grond van
de
Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg) bepalend. Echter,
niet voor elke zorgvorm geldt een Wtg-tarief. Zonder
nadere afspraken kunnen zorgaanbieders in die situaties
zelf hun prijs bepalen, hetgeen tot onredelijke hoge
rekeningen kan leiden. Daarom is in de
memorie van toelichting bij de
Zvw aangegeven dat bij de AMvB op grond van
artikel 11, derde lid, van
die wet ook geregeld zal worden
dat slechts recht op vergoeding van de kosten van zorg
bestaat voor zover het door de verlener van zorg in
rekening gebrachte bedrag in verhouding tot de door de
overige zorgaanbieders voor gelijksoortige activiteiten
berekende bedrag niet onredelijk hoog is. Er wordt
derhalve een marktconform bedrag vergoed. In verband
daarmee is in het tweede lid, onderdeel b,
geregeld dat bij restitutie niet meer wordt vergoed dan
die kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in
redelijkheid passend zijn te achten.
Artikel 2.3
In de memorie van toelichting
is bij de toelichting op
artikel 11 aangegeven dat bij AMvB zal worden
geregeld dat geen recht op zorg of overige diensten
bestaat als er sprake is van oorlogsmolest alsmede dat
aangesloten zal worden bij hetgeen de
Minister van Financiën heeft
bepaald op grond van de
Noodwet financieel verkeer voor schaden tengevolge
van terrorisme. Bij nader inzien is het niet nodig om de
uitsluiting met betrekking tot groot molest te regelen.
Immers, de
Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993 sluit groot
molest reeds van de dekking van schadeverzekeringen uit.
Ingevolge de artikelen 64, tweede lid, en 89, tweede
lid, van
die wet mogen verzekeraars namelijk geen schaden
verzekeren veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend
conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten,
oproer en muiterij. In artikel 2.3 is
daarom alleen een regeling getroffen voor het geval de
Minister van Financiën een regeling heeft getroffen op
grond van artikel 18b van de
Noodwet financieel verkeer. De Minister van
Financiën heeft van deze bevoegdheid nog geen gebruik
gemaakt.
Overigens regelt artikel 55
van de Zvw dat ik in
overeenstemming met de Minister van Financiën een
bijdrage aan het Zorgverzekeringsfonds kan verlenen ter
gehele of gedeeltelijke betaling van zorg of overige
diensten ingeval de behoefte aan die zorg of overige
diensten is veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend
conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten,
oproer, muiterij of terrorisme.
Artikel 2.4
Het eerste lid regelt waar de geneeskundige zorg uit
bestaat. Het gaat om zorg zoals de huisartsen, medisch
specialisten, klinisch psychologen en verloskundigen die
plegen te bieden alsmede om paramedische zorg.
Zoals in het algemene deel van deze
nota van toelichting is aangegeven, is door
amendement-Van der Vlies en Smilde nr. 44 al in
artikel 10, eerste lid, van
de Zvw geregeld dat de
geneeskundige zorg in ieder geval zorg omvat zoals
huisartsen en verloskundigen die plegen te bieden. Er is
voor gekozen om dit nogmaals in artikel
2.4 te vermelden omdat zo in één oogopslag kan
worden gezien wat onder geneeskundige zorg wordt
verstaan. Met het weglaten van huisarts en
verloskundigen zouden misverstanden kunnen ontstaan.
Omwille van de leesbaarheid is ervoor gekozen om de
paramedische zorg in een aparte bepaling (artikel
2.6) uit te werken.
Met de formulering "plegen te bieden" met daaraan
gekoppeld de aanduiding van een beroepsbeoefenaar"
worden de inhoud en omvang van de zorg bepaald. Door in
de omschrijving de maat te nemen van voor iedereen
kenbare hulpverleners is het duidelijk welke zorg het
betreft. De term "plegen te bieden" wordt ingevuld met
toepassing van artikel 2.1, tweede
lid. De artikelen 2.1, tweede lid, en
2.4 vullen dus samen in wat de
verzekerde geneeskundige zorg inhoudt.
Het opnemen van beroepsgroepen in de omschrijving
kadert slechts de inhoud en omvang van de zorg in. Het
regelt niet dat zij de beroepsbeoefenaren zijn die de
zorg voor rekening van de zorgverzekering verlenen.
Zoals gezegd, is dat een verantwoordelijkheid van de
zorgverzekeraar en de verzekerde. Zij maken daarover
afspraken in de zorgverzekeringsovereenkomst. Dat kunnen
dus andere zorgaanbieders zijn en hoeven zelfs in het
geheel niet de beroepsbeoefenaren te zijn die in de
bepaling genoemd worden.
Voor de zorg in het eerste lid kunnen dus allerlei
beroepsbeoefenaren en instellingen ingeschakeld worden,
bijvoorbeeld een huisarts, een verloskundige, een
ziekenhuis, een psychiater, een basisarts, een
bedrijfsarts, de sociaal-psychiatrisch verpleegkundige
en een gezondheidscentrum. Het inschakelen van
beroepsbeoefenaren hoeft zich overigens, voor zover het
geen voorbehouden handelingen betreft, niet te beperken
tot beroepsbeoefenaren waarop de registratie en
titelbescherming op grond van de
Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg
betrekking hebben.
Onder de zorg "zoals medisch specialisten die plegen te
bieden" valt ook de kaakchirurgie. Aangezien deze zorg
in dit besluit onder artikel 2.7 is
geregeld, is de zorg zoals tandarts-specialisten die
plegen te bieden van de onderhavige bepaling
uitgesloten.
Bij de geneeskundige zorg zijn ook verpleegkundigen
betrokken. Voor een toelichting hierop verwijs ik naar
de toelichting op artikel 2.11.
Onder de zorg in dit lid valt ook de
erfelijkheidsadvisering, de niet-klinische haemodialyse,
de chronische intermitterende beademing en de hulp door
een trombosedienst, die geregeld waren in de
artikelen 20,
21,
22 en
24 van het
Verstrekkingenbesluit
ziekenfondsverzekering. Dit zijn allemaal zorgvormen
die vallen onder de zorg zoals medisch specialisten die
plegen te bieden. Voor de afbakening van de
erfelijkheidsadvisering is het Besluit aanwijzing
bijzondere medische verrichtingen van belang. De
omschrijving in het kader van de ziekenfondsverzekering
ging ook daarvan uit.
De voor de niet-klinische haemodialyse en de chronische
intermitterende beademing benodigde apparatuur valt op
grond van dit besluit onder de hulpmiddelenzorg.
In de onderdelen a tot en met c en e
en f is de geneeskundige zorg op een aantal
onderdelen, wat inhoud en omvang betreft, nader
ingevuld. Deze nadere invulling is gelijk aan de
invulling zoals die geregeld was op grond van de
Ziekenfondswet en voor de
geestelijke gezondheidszorg op grond van de
AWBZ.
Onder geneeskundige zorg vallen ook de materialen die
ertoe bijdragen dat de arts of een andere hulpverlener
geneeskundige zorg verleent. Vaak bestaat de
geneeskundige zorg slechts of voor een groot deel uit de
toepassing van materialen, zoals genees-, verband- of
hulpmiddelen. Te denken valt aan behandeling met
chemotherapie, het aanbrengen van een gipsverband, het
plakken van een pleister en het hechten van een wond. De
toepassing van bepaalde materialen is dan juist de
geneeskundige zorg. Ook ten behoeve van onderzoek kunnen
materialen nodig zijn, bijvoorbeeld contrastvloeistoffen
bij röntgenonderzoek. Zo was dat onder de
Ziekenfondswet. Dat is met de invoering van de
Zvw niet anders geworden. Dit
betekent dat materialen als genees-, verband- of
hulpmiddelen die door de hulpverlener als onderdeel van
de zorg worden toegepast, onder de geneeskundige zorg
vallen zoals die in deze bepaling is geregeld. Krijgt
een verzekerde een voorschrift mee om genees-, verband-
of hulpmiddelen aan hem te laten afleveren voor gebruik
buiten de praktijk van de hulpverlener dan wel buiten de
instelling waaraan de hulpverlener verbonden is, dan
valt deze zorg onder artikel 2.8 of
artikel 2.9.
Verder valt onder de geneeskundige zorg ook het daarbij
behorende laboratoriumonderzoek.
De uitsluiting van de griepvaccinatie (onderdeel a,
subonderdeel 1) was geregeld in het
Verstrekkingenbesluit
ziekenfondsverzekering omdat deze preventie
geschiedt in het kader van het gesubsidieerde Nationaal
Programma Grieppreventie.
In-vitrofertilisatie (onderdeel a, subonderdeel
2) werd tot de inwerkingtreding van dit besluit
gesubsidieerd, maar is thans als aanspraak geregeld om
de in het algemene deel van de
toelichting aangegeven reden.
De beperkingen met betrekking tot behandeling van
plastisch-chirurgische aard (onderdeel b) en de
transplantaties (onderdeel c) waren bij de
ziekenfondsverzekering geregeld bij ministeriële
regeling (de Regeling medisch-specialistische zorg
Ziekenfondswet). Ter uitvoering van het
amendement-Omtzigt nr. 40 zijn die onderdelen in dit
besluit geregeld. Wel is gebruik gemaakt van de
mogelijkheid die het met dit amendement gewijzigde
artikel 11, derde lid,
onderdeel a, geeft om medisch-specialistische
zorg bij ministeriële regeling te beperken. Het gaat
hier om beperkingen die met ingang van 1 januari 2005
zijn ingevoerd, namelijk dat geen aanspraak bestaat op:
1. behandeling van verlamde of verslapte bovenoogleden
anders dan als gevolg van een aangeboren afwijking of
van een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;
2. abdominoplastiek en liposuctie van de buik;
3. het operatief plaatsen van een borstprothese anders
dan na status bij een gehele of gedeeltelijke
borstamputatie;
4. het operatief verwijderen en plaatsen van een
borstprothese na de in onder 3 bedoelde behandeling;
5. behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek;
6. behandelingen gericht op de sterilisatie van de
verzekerde;
7. behandelingen gericht op het ongedaan maken van de
sterilisatie van de verzekerde;
8. behandelingen gericht op de circumcisie van de
verzekerde.
Anders dan in de Regeling medisch-specialistische zorg
Ziekenfondswet is bij de transplantaties niet meer
geregeld dat het moet gaan om een indicatiegebied dat
algemeen voor de desbetreffende vorm van transplantatie
is aanvaard. Het is niet meer nodig om dit te regelen
omdat dat al uit artikel 2.1, tweede
lid, volgt.
Onderdeel d beperkt de eerstelijnspsychologie
tot maximaal acht zittingen.
Onderdeel e beperkt het aantal zittingen
psychotherapie op dezelfde wijze als dat op grond van de
AWBZ geregeld was.
Het derde lid betreft de eigen bijdrage voor
psychotherapie zoals die op grond van de AWBZ gold. Dit
betekent een bedrag per zitting tot een maximum per
kalenderjaar. Zoals in de toelichting op het
amendement-Omtzigt nr. 40 is aangegeven, voorziet
artikel 11, derde lid,
onderdeel c, erin dat een eigen bijdrage bij
ministeriële regeling kan worden geregeld.
Verder geeft deze bepaling de bevoegdheid om een eigen
bijdrage voor eerstelijnspsychologie te regelen.
Artikel 2.5
Dit artikel heeft betrekking op de vergoeding van de
kosten die samenhangen met de in artikel
2.4, eerste lid, onderdeel c, geregelde
transplantatie. Het gaat om kosten die nodig zijn
vanwege het transplantatiemateriaal en derhalve ook
kosten vanwege de donor. Om voor vergoeding in
aanmerking te komen, is het niet nodig dat de donor
verzekerd is in de zin van de Zvw.
Ook kosten gemaakt voor in het buitenland wonende
donoren komen voor vergoeding in aanmerking. Het betreft
kosten van vervoer van en naar Nederland, kosten die
samenhangen met het feit dat de screening en de selectie
van potentiële donors in het buitenland plaatsvinden,
zoals reiskosten in het buitenland naar een instelling
voor het uitvoeren van de screening en de selectie- en
transportkosten van bloedmonsters. De verblijfskosten in
Nederland en gederfde inkomsten zijn nadrukkelijk van de
aanspraak op vergoeding uitgesloten. Op een dergelijke
vergoeding hebben ook donoren in Nederland geen
aanspraak voor rekening van de zorgverzekering. De
zorgverzekeraar is als uitvoerder van de Zvw
verantwoordelijk voor de beoordeling of de te maken
kosten noodzakelijk zijn. Zo kan afname van bloed voor
screening en selectie meestal gebeuren in het land waar
de potentiële donor woont en is het niet altijd
noodzakelijk dat een in het buitenland woonachtige
beenmergdonor naar Nederland komt, omdat het ook
mogelijk is beenmerg te preserveren en naar Nederland te
transporteren. Reiskosten zullen met name worden gemaakt
in de twee laatste fasen van de screening en selectie.
Het is dan ook zinnig als deze fasen zoveel mogelijk op
elkaar aansluiten, zodat zoveel mogelijk met één reis
van de donor kan worden volstaan.
Artikel 2.6
Dit artikel heeft betrekking op de paramedische zorg,
naar inhoud en omvang zoals die in de
ziekenfondsverzekering geregeld waren.
Het tweede lid en bijlage 1
betreffen de fysiotherapie en de oefentherapie zoals die
naar inhoud en omvang geregeld waren in de Regeling
paramedische hulp ziekenfondsverzekering. De lijst van
chronische aandoeningen waarbij langdurige of
intermitterende fysiotherapie of oefentherapie nodig kan
zijn, is geregeld in bijlage 1.
Op die bijlage staan ook de termijnen zoals die in die
regeling stonden.
De bepalingen van procedurele aard zijn een
aangelegenheid van zorgverzekeraar en verzekerden om in
de zorgverzekering overeen te komen en zijn derhalve
niet in dit lid, onderscheidenlijk deze bijlage,
geregeld.
Het derde lid betreft de logopedie zoals geregeld was
in artikel 4, tweede lid, van de Regeling paramedische
hulp ziekenfondsverzekering.
Het vierde lid betreft de ergotherapie zoals dat
geregeld was in artikel 5,
eerste lid, onderdeel c, van het
Verstrekkingenbesluit
ziekenfondsverzekering.
Het vijfde lid regelt de dieetadvisering zoals die met
ingang van 1 januari 2005 in de ziekenfondsverzekering
geregeld was.
Artikel 2.7
Deze bepaling regelt de mondzorg. Anders dan in het
ontwerp dat met de nota naar aanleiding van het verslag
aan de Tweede Kamer gestuurd was, zijn inhoud en omvang,
vanwege het aanvaarde amendement-Omtzigt nr. 40, thans
geheel in dit besluit geregeld. De inhoud en omvang van
de zorg zijn gelijk aan de inhoud en omvang zoals die
geregeld waren met de Regeling tandheelkundige hulp
ziekenfondsverzekering.
In het eerste, tweede en derde lid zijn de inhoud en
omvang van de mondzorg voor alle verzekerden geregeld.
Deze is beperkt tot de zogenoemde bijzondere
tandheelkunde. Voorheen was dat geregeld in de artikelen
8 en 9 van de Regeling tandheelkundige hulp
ziekenfondsverzekering. Het eerste lid noemt voor de
inhoud en omvang van de mondzorg die onder het
Zvw-pakket valt de tandartsen.
Bij tandartsen gaat het om tandarts algemeen practici en
tandarts-specialisten (kaakchirurgen en orthodontisten).
Ook hier kunnen andere beroepsbeoefenaren bij de zorg
ingeschakeld worden. Te denken valt aan tandprothetici,
mondhygiënisten en tandtechnici. De functiegerichte
omschrijving maakt dat mogelijk.
Net als in de ziekenfondsverzekering bestaat aanspraak
op het aanbrengen van tandheelkundige implantaten voor
bijvoorbeeld oligodontiepatiënten, schisispatiënten en
oncologiepatiënten met gedeeltelijke resectie van
kaakdelen. Het aanbrengen van tandheelkundige
implantaten valt in die gevallen onder het eerste lid.
Daarnaast is, net als in de ziekenfondsverzekering, als
onderdeel van de bijzondere tandheelkunde geregeld dat
aanspraak bestaat op een tandheelkundig implantaat
indien er sprake is van een zeer ernstig geslonken
tandeloze kaak en het implantaat dient ter bevestiging
van een uitneembare prothese. Dit is geregeld in het
tweede lid.
De aanspraak op orthodontie is met ingang van 1 januari
1995 in de ziekenfondsverzekering beperkt tot de
tandheelkundige aandoeningen waarop de bijzondere
tandheelkunde betrekking heeft. Het gaat daarbij om
ingrijpende orthodontische behandelingen bij verzekerden
met een schisisafwijking dan wel vergelijkbare zeer
ernstige afwijkingen. Deze beperking is in het derde lid
geregeld.
Het vierde lid regelt het uitgebreide pakket voor
verzekerden tot 18 jaar in die situaties dat niet
bijzondere tandheelkunde, maar "gewone" tandheelkunde
aan de orde is. Dit pakket is gelijk aan het jeugdpakket
zoals dat in de ziekenfondsverzekering geregeld was.
Voor verzekerden vanaf 18 jaar is de mondzorg beperkt
tot de chirurgische tandheelkundige hulp van
specialistische aard (kaakchirurgie) en het daarbij
behorende röntgenonderzoek en tot uitneembare volledige
prothetische voorzieningen voor de boven- of onderkaak,
zoals die in het vijfde lid van de onderhavige bepaling
geregeld zijn. Gezien de functiegerichte omschrijving
zijn deze prothetische voorzieningen nu weer onder de
mondzorg geregeld. De mondzorg kan thans immers ook door
onder andere tandprothetici voor rekening van de
zorgverzekering worden geleverd als zorgverzekeraars en
verzekerden dat overeenkomen.
Onder chirurgische tandheelkundige hulp van
specialistische aard wordt begrepen de tandheelkundige
hulp die wordt verleend door een tandarts met een
registratie voor mondziekten en kaakchirurgie.
In de ziekenfondsverzekering waren eigen bijdragen
geregeld voor de bijzondere tandheelkunde alsmede voor
de uitneembare prothetische voorzieningen. Deze zullen
op dezelfde wijze ook weer bij ministeriële regeling
geregeld worden. Dat betekent dat zal worden geregeld
dat voor de volledige gebitsprothesen een eigen bijdrage
van 25% van de kosten geldt. Voor de volwassen
verzekerde van 18 jaar of ouder die zijn aanspraak
ingevolge artikel 2.7, eerste lid,
onderdeel a, onderscheidenlijk de extreem
angstige verzekerde van 18 jaar of ouder die zijn
aanspraak ingevolge artikel 2.7,
eerste lid, onderdeel b, tot gelding brengt, zal
worden geregeld dat voor bepaalde verrichtingen een
bijdrage verschuldigd is ter grootte van het bedrag dat
ten hoogste in rekening mag worden gebracht indien
zodanige prestaties niet in het kader van bijzondere
tandheelkunde (derhalve slechts tegen het reguliere
tandheelkundige tarief) zouden worden geleverd. Deze
verrichtingen zijn: preventief onderzoek, incidenteel
consult, extractie, parodontale hulp, endodontische
hulp, restauratie van gebitselementen met plastische
materialen en uitneembare prothetische voorzieningen.
Artikel 2.8
In dit artikel is de farmaceutische zorg omschreven. De
farmaceutische zorg bestaat uit geneesmiddelen (in
hoofdzaak: geregistreerde geneesmiddelen en
apotheekbereidingen) en dieetpreparaten. Onder de
ziekenfondsverzekering viel onder de farmaceutische zorg
ook verbandmiddelen. Deze zijn met dit besluit onder de
hulpmiddelen begrepen.
Het gaat in deze bepaling om farmaceutische zorg die
bestaat uit middelen die aan de verzekerde worden
afgeleverd.
Sinds 1991 geldt bij de farmaceutische zorg het
zogenoemde geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Het
GVS houdt in het indelen van geneesmiddelen in groepen
van onderling vervangbare geneesmiddelen volgens
bepaalde criteria. Per GVS-groep is een
vergoedingslimiet berekend. Is de werkelijke prijs van
het geneesmiddel hoger, dan betaalt de verzekerde het
verschil bij. Uitgangspunt is dat de verzekerde deze
eigen bijdrage kan vermijden door te kiezen voor een
geneesmiddel met een prijs lager dan de limiet.
Met de invoering van het GVS is geregeld dat de
minister de geregistreerde
geneesmiddelen die in het pakket zitten, aanwijst. Deze
middelen staan met merknaam op een bijlage die onderdeel
is van een ministeriële regeling. Onder de
ziekenfondsverzekering was dat bijlage 1 van de Regeling
farmaceutische hulp 1996. De geneesmiddelen die in
groepen waren onderverdeeld, stonden op onderdeel A van
die bijlage. Omdat er ook geneesmidden bestaan die niet
zijn onder te verdelen op basis van de daarvoor
vastgestelde criteria, maar die in verband met de
therapeutische waarde en de doelmatigheid van het
geneesmiddel dusdanig van belang zijn voor de
volksgezondheid dat de verzekerden toch toegang moeten
hebben tot dat middel, worden deze middelen ook
aangewezen. Zij stonden onder de ziekenfondsverzekering
op onderdeel B van bedoelde bijlage.
Met het oog op de beoogde regierol van zorgverzekeraars
is met ingang van 19 december 2003 geregeld dat de
zorgverzekeraar het pakket kan beperken tot door hem
aangewezen middelen onder de voorwaarde dat hij van elke
werkzame stof die zit in een bij ministeriële regeling
aangewezen middel een middel aanwijst. Deze beperking
gold niet indien behandeling met het door de
zorgverzekeraar aangewezen middel voor de verzekerde
medisch niet verantwoord was.
Deze materie (de aanwijzing door de minister en de
eventuele keuze daaruit door de zorgverzekeraar) is
thans geregeld in het eerste lid, onderdeel a. Om
de beoogde regierol van zorgverzekeraars extra te
benadrukken, is de bepaling, anders dan in het
Verstrekkingenbesluit
ziekenfondsverzekering, zo geformuleerd dat de
zorgverzekeraar bewust een beslissing moet noemen over
de middelen die hij in de zorgpolis wil opnemen. Dat wil
niet zeggen dat hij per se een selectie moet maken uit
de bij ministeriële regeling aangewezen middelen. Hij
kan ervoor kiezen om alle middelen aan te wijzen. Hij
kan ook bijvoorbeeld alle middelen aanwijzen op een
enkele uitzondering na. Hij kan voorts geleidelijk aan
meer keuzen maken. Zijn aanwijzing is wel aan dezelfde
beperkingen onderhevig als onder de
ziekenfondsverzekering. In het derde lid is, net zoals
dat in artikel 9a,
tweede lid, van het
Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering
geregeld was, namelijk geregeld dat de zorgverzekeraar
van elke werkzame stof ten minste één middel moet
aanwijzen. Elke verzekerde moet namelijk kunnen rekenen
op een geneesmiddelenpakket in zijn zorgpolis dat
dezelfde therapeutische breedte dekt. Met andere
woorden, alle verzekerden moeten bij dezelfde aandoening
kunnen rekenen op farmaceutische zorg voor rekening van
zijn zorgverzekering.
De uitzondering op de aanwijzing van de
zorgverzekeraar, die geregeld was in
artikel 9a, derde
lid, van het
Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering, is
geregeld in het vierde lid. Ingevolge dit lid geldt de
beperking van de keuze van de zorgverzekeraar niet
jegens een verzekerde voor zover die beperking ten koste
zou gaan van diens gezondheid; als het medisch niet
verantwoord is de verzekerde slechts toegang te geven
tot het aangewezen geneesmiddel, behoudt de verzekerde
aanspraak op een ander geneesmiddel. Het gaat hier om
een hoge uitzondering, slechts als het medisch
onverantwoord is dat behandeld wordt met een door de
zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel, bestaat
aanspraak op een ander middel. Het is aan de
zorgverzekeraar zelf om te bepalen hoe hij toetst of aan
deze voorwaarde voldaan is.
In het tweede lid is geregeld wanneer farmaceutische
zorg niet onder de prestatie valt. Het gaat daarbij in
onderdeel a om de situatie dat er bij de
verzekerde geen sprake is van een bepaalde medische
indicatie. Deze medische indicaties stonden voor
geneesmiddelen op bijlage 2 van de Regeling
farmaceutische hulp 1996. Een soortgelijke lijst van
indicaties zal ook in de op grond van dit besluit te
treffen ministeriële regeling geregeld worden. Daaraan
zal dan ook het indicatiegebied voor dieetpreparaten
worden toegevoegd, dat geregeld was in
artikel 9, derde lid,
onderdeel d, van het
Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering.
De formulering van onderdeel c van het eerste
lid is ten opzichte van de bepaling in het
Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering iets
aangepast. Er is gekozen om de Europese omschrijving te
volgen en te spreken over "een ziekte die in Nederland
niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150 000 inwoners in
plaats van de formulering "een in Nederland zelden
voorkomende aandoening". Het voornemen om deze andere
omschrijving in te gaan voeren, heb ik aan de Tweede
Kamer kenbaar gemaakt in mijn brief van 7 april 2004
over de vergoeding van weesgeneesmiddelen (Kamerstukken
II 2003-2004, 24 124, nr. 114).
In het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering was
een aantal categorieën aangeduid die de minister niet
mag aanwijzen. Deze opsomming was niet uitputtend en is
in deze bepaling weggelaten. De minister heeft immers de
bevoegdheid om, gemotiveerd, geneesmiddelen of groepen
van geneesmiddelen wel of niet aan te wijzen en buiten
de prestatie te laten. Groepen die tot nu toe niet
(meer) zijn aangewezen, zijn:
a. een groot deel van de zogenoemde zelfzorgmiddelen en
daarmee overeenkomende geneesmiddelen;
b. de geneesmiddelen als bedoeld in artikel 1 van het
Besluit homeopathische farmaceutische producten;
c. geneesmiddelen tegen besmettelijke ziekten, tenzij
aanwijzing daarvan om bijzondere redenen noodzakelijk is
te achten;
d. geneesmiddelen waarvoor geen vergoedingslimiet is
vast te stellen, tenzij in verband met de therapeutische
waarde en de doelmatigheid van het geneesmiddel het
belang van de volksgezondheid vergt dat verzekerden
toegang tot dat middel hebben.
Verder is het geneesmiddelenpakket een aantal jaren
geleden getrechterd op basis van de Dunning-criteria.
Het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering
bevatte ook een bepaling over de maximale perioden
waarover geneesmiddelen voor rekening van de
ziekenfondsverzekering mochten worden afgeleverd. Deze
doelmatigheidsbepaling is bij de
Zvw een bevoegdheid van de zorgverzekeraar. Deze
bevoegdheid houdt niet in dat de zorgverzekeraar de
hoeveelheid farmaceutische zorg die een verzekerde nodig
heeft, mag beperken.
Omdat regeling van de GVS-criteria en de
aanvraagprocedure voor de fabrikanten materieel gezien
beter bij ministeriële regeling kan geschieden, is
afgezien om deze onderwerpen in dit besluit te regelen
zoals dat wel gedaan was in het Verstrekkingenbesluit
ziekenfondsverzekering.
Artikel 2.9
Het eerste lid van dit artikel waarin de
hulpmiddelenzorg is geregeld, is nagenoeg gelijk aan
artikel 15, eerste lid,
van het Verstrekkingenbesluit
ziekenfondsverzekering. Bij de
ziekenfondsverzekering was in de
Regeling hulpmiddelen 1996
limitatief geregeld op welke hulpmiddelen aanspraak
bestond. Een dergelijke regeling zal op grond van dit
besluit eveneens getroffen worden. Wel zal bezien worden
of zoveel mogelijk gedereguleerd kan worden. Bij de in
de Regeling hulpmiddelen 1996 geregelde hulpmiddelen
gaat het om allerlei prothesen, orthesen,
gezichtshulpmiddelen, gehoorhulpmiddelen,
verzorgingsmiddelen, hulpmiddelen voor anticonceptionele
doeleinden, eenvoudige hulpmiddelen voor de mobiliteit
van personen, pruiken, injectiespuiten, uitwendige
hulpmiddelen voor het langdurig compenseren van het
functieverlies van aderen bij het transport van bloed en
het functieverlies van lymfevaten bij het transport van
lymfe, hulpmiddelen bij diabetes, apparatuur voor
positieve uitademingsdruk, draagbare, uitwendige
infuuspompen, schoenvoorzieningen, hulpmiddelen voor het
toedienen van voeding, allergeenvrije en stofdichte
hoezen, hulpmiddelen voor communicatie,
informatievoorziening en signalering, zuurstofapparaten,
zuurstofconcentratoren, longvibrators, vernevelaars,
beeldschermloepen, uitwendige elektrostimulators tegen
chronische pijn, hulpmiddelen voor continue positieve
luchtdruk tijdens het ademen (CPAP-apparatuur),
soloapparatuur, tactielleesapparatuur, vervanging van
hoortoestelen die kunnen worden aangesloten op een te
implanteren beengeleider (BAHA-hoortoestel),
inrichtingselementen van woningen en prothetische
voorzieningen voor de onder- of bovenkaak. Deze laatste
hulpmiddelen vallen thans onder mondzorg. Verder zullen
aan de genoemde hulpmiddelen in ieder geval nog de
verbandmiddelen, de apparatuur voor de niet-klinische
haemodialyse en voor de chronische intermitterende
beademing toegevoegd worden. Bedoelde hulpmiddelen
worden bij ministeriële regeling meer gedetailleerd
omschreven. Daarbij wordt ook aangegeven in welke
gevallen er recht op bestaat.
Op termijn zal worden bezien of tot een globalere
omschrijving, met als aangrijpingspunt de te corrigeren
aandoening/handicap, kan worden overgegaan, zodat er
meer ruimte is voor innovatie. Het inzicht of en hoe dit
zou kunnen, bestaat op dit moment nog niet.
Er is voor gekozen om de nadere regeling op
ministerieel niveau te handhaven. Dat maakt het mogelijk
om de regeling jaarlijks aan te passen. Jaarlijks
rapporteert het CVZ namelijk
over gesignaleerde knelpunten rond de verstrekking van
hulpmiddelen. In 1999 is het CVZ gestart met het
bijhouden van de signaleringslijst. Hierop staan alle
signalen op het gebied van hulpmiddelen die het CVZ
bereiken. Daarbij kan het gaan om verzoeken van
fabrikanten om een nieuw hulpmiddel in de regeling op te
nemen. Ook kan het gaan om signalen vanuit de Commissie
Verstrekkingengeschillen van het CVZ, uit
correspondentie of uit de uitvoeringspraktijk. In het
bijzonder gaat het ook om signalen die het CVZ vanuit de
Werkgroep Stofkam, waarin patiënten en zorgverzekeraars
zitting hebben, en vanuit de Begeleidingscommissie
hulpmiddelen van Zorgverzekeraars Nederland bereiken.
Ten slotte zijn de uitvoeringsverslagen van
zorgverzekeraars hiervoor een belangrijke bron. Met
ingang van 2001 heeft het CVZ op basis van deze lijst
het Signaleringsrapport hulpmiddelen uitgebracht. De
rapportages vormden de basis voor jaarlijkse
actualisatie van de Regeling hulpmiddelen 1996.
Artikel 15, tweede lid,
van het Verstrekkingenbesluit
ziekenfondsverzekering regelde dat bij ministeriële
regeling regels konden worden gesteld met betrekking tot
wijziging of herstel van hulpmiddelen en het verstrekken
van reservehulpmiddelen. Verder gaf
artikel 15, vierde lid,
onderdeel c, van het
Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering de
bevoegdheid om bij ministeriële regeling een eigen
bijdrage te regelen ter grootte van een daarbij
aangegeven percentage van de aanschaffingskosten indien
door toerekenbare onachtzaamheid of opzet van de
verzekerde schade aan het hulpmiddel ontstaat. Omdat bij
de Zvw uitgangspunt is dat de
doelmatigheid een aangelegenheid van de zorgverzekeraar
is, zijn dergelijke bepalingen niet in dit besluit
opgenomen.
In het derde lid is bepaald dat bij ministeriële
regeling een eigen bijdrage kan worden geregeld. Daarbij
gaat het om eigen bijdragen voor:
1. Orthopedische schoenen, verbandschoenen of
allergeenvrije schoenen, omdat de verzekerde de kosten
van gewone schoenen uitspaart. Tevens betaalt de
verzekerde het verschil bij als de kosten hoger zijn dan
een bepaald bedrag.
2. Voor een hoortoestel als de aanschaffingskosten hoger
zijn dan een bepaald bedrag. De verzekerde betaalt dan
het verschil bij. Dat bedrag is hoger indien het
hoortoestel in een bril wordt ingebouwd.
3. Voor een pruik als de kosten hoger zijn dan een
bepaald bedrag. De verzekerde betaalt dan het verschil
bij.
4. Voor faxapparatuur als de kosten hoger zijn dan een
bepaald bedrag. De verzekerde betaalt dan het verschil
bij.
Artikel 2.10
In dit artikel is het verblijf geregeld tot een periode
van ten hoogste 365 dagen. In artikel 1,
onderdeel b, is verblijf gedefinieerd als
verblijf gedurende het etmaal. Niet is geregeld waar dat
verblijf dan is. Dat is aan de zorgverzekeraar en de
verzekerde om in de zorgovereenkomst te regelen. Dat
hoeft niet per se in een zorginstelling te zijn.
Indien het gaat om verblijf in combinatie met
medisch-specialistische zorg, komt het verblijf na 365
dagen ten laste van de AWBZ,
net als tot 1 januari 2006 het geval was.
Op grond van de ziekenfondsverstrekkingen was verblijf
slechts mogelijk indien dat verblijf plaatsvond in
ziekenhuizen of revalidatie-instellingen. Met toepassing
van paragraaf 3.3.1 van de Regeling subsidies AWBZ en
Ziekenfondswet (initiatiefruimte ziekenfondsverzekering)
werd echter ook ander verblijf uit de kas van de
ziekenfondsverzekering gefinancierd dat noodzakelijk was
voor de geneeskundige zorg op grond van de
Ziekenfondswet, bijvoorbeeld
zorghotels. De omschrijving van artikel
2.10 maakt het opnemen in de zorgverzekering van
deze nieuwe verblijfsvormen mogelijk. Behalve dit
verblijf gaat het in deze bepaling ook om verblijf
gedurende het eerste jaar, zoals dat met dit besluit
voor mensen met een psychiatrische aandoening uit de
AWBZ is overgeheveld. Na het eerste jaar blijft dit
verblijf met de daarbij behorende zorg in de AWBZ.
Het in deze bepaling geregelde verblijf dat medisch
noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg,
bedoeld in artikel 2.4 van dit
besluit, omvat ook de daarmee gepaard gaande verpleging
en verzorging. Verpleging en verzorging zijn als extra
zorg in deze bepaling genoemd. Uiteraard omvat verblijf
meer dan slechts een bed, maar ook eten en drinken, het
schoonhouden van de kamer, enz. Zoals in de
toelichting op artikel 2.4 is
gesteld, omvat de geneeskundige zorg ook de
noodzakelijke toepassing van materialen, zoals genees-,
verband- of hulpmiddelen. Ook deze materialen zijn niet
apart in deze bepaling vermeld. Datzelfde geldt voor
operatiematerialen en voor bijvoorbeeld verband-,
verzorgings- en verpleegmiddelen die in het kader van
verzorging en verpleging tijdens het verblijf worden
toegepast. Paramedische zorg valt eveneens onder de in
artikel 2.4 geregelde geneeskundige
zorg. Toch is paramedische zorg apart genoemd omdat het
hier niet gaat om medisch noodzakelijke geneeskundige
zorg door een arts waarvoor het verblijf primair is
aangewezen. Omdat de beperkingen van
artikel 2.6 niet gelden voor de paramedische zorg
bij verblijf, is paramedische zorg expliciet in deze
bepaling genoemd.
In het Verstrekkingenbesluit
ziekenfondsverzekering was expliciet geregeld dat
slechts aanspraak bestond op verblijf in een ziekenhuis
in de laagste klasse. Een dergelijke voorwaarde wordt
niet in dit hoofdstuk geregeld. Een eventueel verschil
in klasse heeft namelijk geen betekenis voor het
kwaliteitsniveau van de verzekerde zorg, maar heeft
betrekking op niet-zorggerelateerde aanvullende
aspecten, zoals het beschikbaar stellen van een
eenpersoonskamer. Dit niet-zorggerelateerde aspect
behoort tot het bereik van de aanvullende verzekering.
Wat betreft de berekening van de 365 dagen geldt het
totale verblijf dat voor rekening van de
Zvw is gekomen. Verhuist de
verzekerde dus van de ene Zvw-instelling naar de andere
Zvw-instelling, dan tellen de verblijfsdagen bij elkaar
op, ook al is het verblijf om een andere medische
indicatie aangewezen.
Artikel 2.11
In artikel 10 van de
Zvw is verpleging als apart
onderdeel vermeld. Met het nadrukkelijk noemen van
verpleging in artikel 10 van
de Zvw is beoogd belangrijke
ontwikkelingen in deze zorg te faciliteren. In het
advies van de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg,
getiteld "Taakherschikking in de gezondheidszorg"
(publicatienummer 02/17), worden deze ontwikkelingen
bepleit.
De zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden,
voor zover die onder de Zvw
valt, valt in dit besluit deels onder
artikel 2.4, deels onder artikel
2.10 en deels onder artikel 2.11.
Deze zorg moet onderscheiden worden van de verpleging in
de zin van de AWBZ.
Onder artikel 2.4 vallen
werkzaamheden die verpleegkundigen doen in het kader van
de geneeskundige zorg. Verpleegkundigen,
praktijkverpleegkundigen of nurse practitioners nemen
immers gaandeweg zowel meer taken van de huisarts als
van de medisch specialist over. Dat doen ze bijvoorbeeld
in de huisartsenpraktijk, waar ze specifieke groepen
begeleiden en behandelen voor onder andere diabetes,
astma of hartfalen. In een aantal ziekenhuizen houden
nurse practitioners eigen spreekuren, veelal gerelateerd
aan verschillende specialismen. Ook hier gaat het om
diabetes, hartfalen (hartpoli’s) en verder reuma,
mammapoli’s en andere oncologische zorg.
Verder is recent in Nederland de opleiding voor
physician assistant gestart. De opleiding voor physician
assistant is een hogere beroepsopleiding. Ook de
physician assistant kan taken van de arts overnemen.
In artikel 2.10 is de verpleging
geregeld die aangewezen is bij verblijf in een
instelling.
Artikel 2.11 regelt de verpleging
aanvullend op de verpleging in artikel
2.10. Daarnaast zijn er dus taken van
verpleegkundigen als onderdeel van de geneeskundige zorg
in artikel 2.4.
Het gaat in artikel 2.11 met
betrekking tot de verpleging waarover het CTZ in zijn
rapport "Verkennend onderzoek diabetesproject
Zuid-Limburg", aangeboden bij brief van 6 mei 2004,
CTZ/24041757, heeft geconstateerd dat deze verpleging
onder de zorg in de Ziekenfondswet
valt. Het CTZ heeft dat rapport uitgebracht naar
aanleiding van vragen over de financiering van
transmurale zorg vanuit ziekenhuizen. In eerste aanleg
ging het om transmurale initiatieven voor zorg aan
diabetespatiënten. Later zijn ook projecten gestart voor
andere aandoeningen zoals astma/COPD (chronic
obstructive pulmonary diseases), reuma en hartfalen.
Doel was om met behulp van samenhangende zorg winst in
gezondheid en welzijn te bereiken. Het betreft
zorgverlening voor chronisch zieken in een zogenoemd
diseasemanagementmodel. Centraal in de zorgverlening
staat dat aan patiënten advies, instructie en
voorlichting en gespecialiseerde verpleegkundige zorg
wordt gegeven.
Voor de zorg is een behandelprotocol opgesteld. In het
behandelprotocol zijn drie routes opgenomen voor in
aanmerking komende patiënten met diabetes. Deze routes
zijn van belang bij het vaststellen of de verleende zorg
- toen - verzekerd is op grond van de Ziekenfondswet dan
wel op grond van de AWBZ. Route 1 betreft nieuwe of
slecht gereguleerde diabetespatiënten waarbij de
internist verantwoordelijk is voor de behandeling. De
kosten van de verpleging in deze situatie komen ten
laste van het ziekenhuisbudget. Het CTZ constateerde dat
de kosten dan gedragen moeten worden door de
ziekenfondsverzekering en de particuliere
ziektekostenverzekeringen.
Bij route 3 gaat het om verpleegkundige zorg aan
diabetespatiënten gekoppeld aan behandeling door de
huisarts. Bij deze route komen de kosten van verpleging
ten laste van de AWBZ, zo constateerde het CTZ. Het gaat
hier immers om verpleging in de thuissituatie.
Route 2 zit daar tussenin.
Op basis van deze conclusie van het CTZ is
artikel 2.11 geformuleerd. Indien er
sprake is van verpleging in verband met
medisch-specialistische zorg, valt deze onder de
Zvw. Dit geldt indien er sprake
is van verblijf (artikel 2.10) en
indien verblijf niet aan de orde is.
Is er sprake van verpleging in verband met
geneeskundige zorg als bedoeld in artikel
2.4, niet zijnde medisch-specialistische zorg, dan
valt die alleen onder de Zvw indien er sprake is van
verblijf.
Artikel 2.12
Deze bepaling regelt de kraamzorg naar inhoud en omvang
zoals die in de ziekenfondsverzekering geregeld waren.
Ingevolge het aanvaarde amendement-Van der Vlies en
Smilde nr. 20 is in artikel 10,
eerste lid, onderdeel f, van de
Zvw nadrukkelijk geregeld dat
verzorging ook kraamzorg omvat. Bij de eigen bijdrage
voor kraamzorg gaat het om een bedrag per uur voor
kraamzorg thuis en een bedrag per dag bij verblijf in
een instelling indien het gaat om verblijf zonder
medische indicatie. Indien de kosten per verblijfsdag
hoger zijn dan een bepaald bedrag, betaalt de verzekerde
bovendien het meerdere bij.
Artikel 2.13
In dit artikel is het vervoer per ambulance geregeld.
Anders dan in de Regeling ziekenvervoer Ziekenfondswet
is in de formulering geen onderscheid meer gemaakt
tussen vervoer in Nederland en vervoer van en naar het
buitenland.
Het vervoer is in beginsel gemaximeerd tot vervoer over
een afstand van 200 kilometer (enkele reis). Daarmee is
aangesloten bij hetgeen het CVZ
in zijn Circulaire van 25 juni 2003, 04/45, aan de
uitvoeringsorganen van de
Ziekenfondswet en AWBZ
heeft aangegeven als een redelijke toepassing van het
ziekenvervoer. Het CVZ heeft deze circulaire opgesteld
naar aanleiding van de uitspraak die het Hof van
Justitie van de Europese Gemeenschappen heeft gedaan in
de zaken Müller-Fauré en Van Riet (C-385/99).
In de situatie dat de zorgverzekeraar de verzekerde
toestemming geeft zich te wenden tot een verder weg
gevestigde instelling of beroepsbeoefenaar bestaat
echter recht op vervoer over een grotere afstand. Dit
wordt geregeld in het tweede lid.
Artikel 2.14
In eerste lid is het vervoer geregeld per auto, anders
dan ambulancevervoer, en per openbaar vervoer. Conform
de Regeling ziekenvervoer Ziekenfondswet gaat het
daarbij slechts om vier situaties waarbij recht bestaat
op dat vervoer. Ook hier geldt de beperking van maximaal
200 kilometer (enkele reis).
Het derde lid betreft de hardheidsclausule zoals die
ook onder de ziekenfondsverzekering gold.
Het vierde lid regelt dezelfde uitzondering op de 200
kilometer als artikel 2.13, tweede
lid.
Artikel 2.15
Deze bepaling gold eveneens onder de
ziekenfondsverzekering. Bij deze uitzondering kan
gedacht worden aan vervoer per helikopter. Dit speelt
vooral bij medisch noodzakelijk vervoer vanaf de
waddeneilanden.
Artikel 2.16
Deze bepaling strekt ertoe bij ministeriële regeling een
eigen bijdrage te regelen voor het in
artikel 2.14 geregelde vervoer. Het gaat om een
eigen bijdrage voor vervoer tot een bepaald bedrag per
twaalf maanden. Hierbij gaat het niet om een
kalenderjaar, maar om een termijn die ingaat op het
moment dat van het vervoer gebruik gemaakt gaat worden.
§ 2. Het
eigen risico
Artikel 2.17
Eind maart 2005 hebben VWS,
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de Landelijke
Huisartsen Vereniging (LHV) afspraken gemaakt over een
nieuw bekostigingssysteem van huisartsenzorg. De
hoofdlijnen van dat systeem zijn bij brief van 8 april
2005 aan de Tweede Kamer uiteengezet (Kamerstukken II
2004-2005, 29 247, nr. 24).
Samengevat komt het erop neer dat een huisarts of
instelling die huisartsenzorg verleent voor iedere
patiënt die hij of zij inschrijft als tegenprestatie
voor zijn beschikbaarheid een bedrag in rekening zal
mogen brengen. Dit mag op het moment waarop de patiënt
zich bij hem inschrijft (tenzij deze reeds bij een
andere huisarts of instelling is ingeschreven) en
vervolgens ieder jaar. Het bedrag dat de huisarts of
instelling in rekening mag brengen, is ten hoogste het
"beschikbaarheidstarief" dat het College tarieven
gezondheidszorg op grond van de
Wtg (in de toekomst: op grond van de
Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg)) zal
vaststellen. Het bedrag kan echter, indien de
zorgverzekeraar van de verzekerde en zijn huisarts of
instelling dit in een zorgovereenkomst zijn
overeengekomen, ook lager zijn.
In zo’n zorgovereenkomst kan tevens zijn neergelegd dat
de huisarts of instelling een additioneel bedrag in
rekening mag brengen indien hij of zij wegens extra
werkzaamheden meer kosten heeft (te denken valt aan het
werken met praktijkondersteuners, het houden van een
diabetesspreekuur of het deelnemen aan
farmacotherapeutisch overleg) indien zijn
patiëntenbestand bijzondere kenmerken heeft
(bijvoorbeeld indien de leeftijd van zijn patiënten veel
hoger is dan het gemiddelde) of indien de
huisvestingskosten van de praktijk hoger zijn dan
gemiddeld. Het ligt in de rede dat de huisarts of
instelling dan met de zorgverzekeraar afspreekt dat hij
deze gelden per ingeschreven verzekerde van de
zorgverzekeraar ontvangt. Aan patiënten van
zorgverzekeraars waarmee geen zorgovereenkomst is
gesloten, mogen deze bedragen niet in rekening worden
gebracht.
Ten slotte mag een huisarts of instelling voor ieder
consult een bedrag in rekening brengen, wederom tot aan
het maximum daar daarvoor op grond van de Wtg is
vastgesteld.
Is een patiënt reeds bij een andere huisarts
ingeschreven, dan mag de huisarts of instelling waar de
patiënt - bijvoorbeeld omdat deze op zijn vakantieadres
op zorg aangewezen raakt - een passantentarief in
rekening brengen.
De verplichting om voor het ingeschreven staan een
beschikbaarheidsvergoeding te betalen, zou verzekerden
die een zorgverzekering met een eigen risico hebben
ertoe kunnen bewegen zich pas bij een huisarts in te
schrijven op het moment waarop zij zorg nodig hebben.
Zowel vanuit het oogpunt van continuïteit van de
zorgverlening aan de verzekerde als vanuit het doel van
het beschikbaarheidstarief, te weten het leveren van een
vergoeding aan de aanbieder voor zijn beschikbaarheid
als leverancier voor huisartsenzorg, wordt dit ongewenst
geacht. Daarom is in artikel 2.17 de
vergoeding voor de beschikbaarheid van de huisartsenzorg
buiten het eigen risico gehouden. Hetzelfde geldt voor
de tegelijk met deze vergoeding in rekening te brengen
bedragen voor extra werkzaamheden, voor een
patiëntenbestand met bijzondere kenmerken of voor een
lokatie met bijzondere kenmerken, voor zover althans
over één of meer van deze modules afspraken zijn gemaakt
met de zorgverzekeraar van de patiënt en bovendien is
afgesproken dat deze kosten per verzekerde van die
zorgverzekeraar die zich bij de desbetreffende huisarts
of instelling wenst in te schrijven tegelijk met het
bedrag voor de inschrijving in rekening worden gebracht.
De delegatiebasis voor artikel 2.17
zal door middel van een in de
Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet op
te nemen wijziging van de Zvw
in artikel 20
Zvw worden opgenomen.
Het consulttarief en het passantentarief vallen wél
onder het eigen risico. In dezen is de situatie anders
dan bij de no-claimteruggave. Voor het berekenen van die
teruggave tellen kosten van zorg zoals huisartsen die
plegen te bieden namelijk in het geheel niet mee (zie
artikel 2.19).
Aangezien beschikbaarheidsvergoeding en afgesproken
extra vergoedingen noch voor de no-claimteruggave, noch
voor een eigen risico meetellen, komen deze kosten -
uiteraard mits de patiënt een zorgverzekering heeft -
geheel voor rekening van zijn zorgverzekeraar.
§ 3. De
no-claimteruggave
Artikel 2.18
Het eerste lid van deze bepaling regelt het maximale
no-claimteruggavebedrag. Dit is het bedrag dat wordt
uitgekeerd na afloop van het kalenderjaar aan mensen die
in het geheel geen zorg hebben gebruikt. De overige
leden regelen het indexcijfer en de afrondingsregels.
Anders dan bij de no-claimteruggave op grond van de
Ziekenfondswet is de afronding
op veelvouden van €|10,-
geregeld. Daarmee wordt bereikt dat de indexering leidt
tot een maximale no-claimteruggave in herkenbare
bedragen.
Voor 2006 geldt, net als voor 2005 in de
ziekenfondsverzekering gold, een bedrag van €|255,-.
Dit bedrag was voor 2005 verhoogd van €|250,-
naar €|255,- vanwege het
buiten de no-claimteruggaveregeling laten van de
huisartsenzorg. Het is niet de bedoeling dat dit bedrag
door de gekozen afronding op een veelvoud van €|10,-
naar beneden lager wordt dan €|255,-.
Om dit te voorkomen, is het vijfde lid getroffen.
Artikel 2.19
Het eerste lid geeft uitvoering aan
artikel 22, vijfde lid,
onderdeel b, van de Zvw.
De zorgverzekeraar is verplicht om uiterlijk op 31 maart
van het kalenderjaar volgend op het kalenderjaar waarop
de no-claimteruggave betrekking heeft de
no-claimteruggave uit te betalen door overmaking op de
bankrekening van de verzekerde.
In het tweede lid is, net als bij
ziekenfondsverzekering, geregeld dat de kosten van
verloskundige zorg en kraamzorg niet meetellen bij de
no-claimteruggave. Tevens is geregeld dat de kosten van
de zorg zoals huisartsen die plegen te bieden niet
meetellen. Door de functiegerichte omschrijving geldt
deze uitzondering dus ook indien de zorg door anderen
dan de huisarts wordt verleend. De zorgverzekeraar zal
in de zorgpolis duidelijk moeten aangeven wanneer dat
het geval is.
Als na vaststelling van de uitkering nog rekeningen
voor in het desbetreffende jaar genoten zorg bij de
zorgverzekeraar binnenkomen waarmee bij de berekening
van de no-claimteruggave geen rekening is gehouden,
hebben deze kosten ingevolge het derde lid gevolgen voor
de inmiddels uitgekeerde no-claimteruggave. Dit kan nog
tot en met uiterlijk 31 maart van het kalenderjaar
daarna. Bijvoorbeeld rekeningen voor de in 2006 genoten
zorg die nog binnenkomen nadat de no-claimteruggave al
in 2007 is uitgekeerd, maar vóór 1 april 2008, kunnen
ertoe leiden dat de vastgestelde no-claimteruggave over
2006 alsnog lager wordt vastgesteld; daardoor ontstaat
er een vordering van de zorgverzekeraar op de verzekerde
aan wie de no-claimteruggave is uitbetaald. Voor zover
de betrokken verzekerde op dat latere tijdstip nog is
ingeschreven bij dezelfde zorgverzekeraar, kan de
terugbetaling - voor zover dat mogelijk is - eventueel
worden verrekend met de no-claimteruggave over 2007. Als
de verzekerde over 2007 geen no-claimteruggave van die
zorgverzekeraar ontvangt, omdat hij in 2007 veel zorg
heeft geconsumeerd of omdat hij inmiddels is
ingeschreven bij een andere zorgverzekeraar, zal de
zorgverzekeraar op andere wijze tot verrekening met de
verzekerde moeten komen.
De extra termijn van één jaar waarbinnen met alsnog
ontvangen rekeningen rekening wordt gehouden, lijkt op
het eerste gezicht lang. Bedacht moet echter worden dat
de zorgaanbieders hun rekeningen soms vele maanden na de
zorgverlening verzenden. Bovendien zullen DBC’s pas na
afsluiting ervan in rekening worden gebracht. Ook DBC’s
kunnen een duur van vele maanden kennen. Ten slotte is
het voordeel van het precies nemen van één jaar (in
plaats van, bijvoorbeeld, negen maanden) dat verrekening
met de no-claimteruggave voor het daaropvolgende
zorgjaar kan plaatsvinden.
Rekeningen met betrekking tot zorg in 2006 die na 31
maart 2008 binnenkomen, tellen niet meer mee.
Hoofdstuk 3.
Zorgverzekeraars
§ 1. De
vereveningsbijdrage
§ 1.1. De
onderverdeling van het macroprestatiebedrag in
macrodeelbedragen
Artikel 3.1
Het macroprestatiebedrag wordt onderverdeeld in vier
onderscheiden macrodeelbedragen, voor verschillende
categorieën van prestaties (eerste lid). De som van de
macrodeelbedragen variabele kosten van
ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp
en vaste kosten van ziekenhuisverpleging zijn
gerelateerd aan de raming van het deel van de kosten van
geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen
te bieden, met uitzondering van zorg zoals klinisch
psychologen en psychiaters die plegen te bieden, alsmede
de kosten van verblijf, verpleging en verzorging (met
uitzondering van verblijf in verband met geneeskundige
ggz), voor zover deze prestaties voor vergoeding op
grond van de Zvw in aanmerking
komen. Het macrodeelbedrag kosten van geneeskundige ggz
is gerelateerd aan de kosten van geneeskundige zorg
zoals klinisch psychologen en psychiaters die plegen te
bieden en het hiermee gepaard gaand verblijf, voor zover
deze prestaties voor vergoeding op grond van de Zvw in
aanmerking komen. Het macrodeelbedrag kosten van overige
prestaties is gerelateerd aan de geraamde kosten van
alle overige Zvw-prestaties die niet zijn opgenomen in
de drie eerder genoemde macrodeelbedragen.
In de eerste plaats is bij de berekening van het
macroprestatiebedrag de raming van de kosten maatgevend
voor de omvang ervan en niet de raming van de
financiering. Het verschil tussen beide vormt de raming
van de mutatie van de financieringsachterstand bij
zorgaanbieders. De hoofdregel is dat slechts eenmaal per
jaar het macroprestatiebedrag wordt bepaald aan de hand
van de ramingen in de rijksbegroting van het betreffende
jaar. Een mogelijke uitzondering op deze hoofdregel
betreft de middelen die tijdens het voorgaande jaar
beschikbaar zijn gesteld en waarmee nog geen rekening
was gehouden in de ramingen van het vorige jaar.
Wellicht ten overvloede wordt nog opgemerkt dat
weliswaar nacalculatie op de premielast plaatsvindt om
te waarborgen dat werkgevers daadwerkelijk 50% van de
totale macropremielast dekken, maar dat dit zich niet
hetzelfde jaar vertaalt in een nacalculatie op de
financiële stroom van het Zorgverzekeringsfonds naar de
zorgverzekeraars.
Binnen de kosten van ziekenhuiszorg maken met name de
op dit moment door zorgverzekeraars nauwelijks
beïnvloedbare en via verzekerdenkenmerken slecht
normeerbare kapitaalslasten van ziekenhuisvoorzieningen
een verdere splitsing in (voor zorgverzekeraars) vaste
en variabele kosten noodzakelijk. Doordat - na de
integrale invoering van DBC-financiering bij
ziekenhuizen en medisch specialisten per 1 januari 2005
- nog verdere ontwikkeling van de DBC-systematiek
voorzien is in de jaren na 2005, kan van jaar op jaar
variëren welke soorten tarieven binnen de
ziekenhuisverpleging worden gedeclareerd en hoe deze in
termen van vaste en variabele kosten dienen te worden
aangemerkt. Daarom wordt de precieze splitsing van vaste
en variabele kosten bij ministeriële regeling
vastgelegd. Als de DBC-situatie over enkele jaren
stabiel is, dan zal de wijze van splitsing van vaste en
variabele kosten in dit besluit worden opgenomen.
Bij de discussie over welke kosten als vast en welke
kosten als variabel dienen te worden aangemerkt, speelt
overigens ook een rol hoe in de toekomst omgegaan wordt
met de overeenkomsten. Tevens is van belang hoe
financiering plaatsvindt van ziekenhuiskosten die niet
via DBC’s gefinancierd (kunnen) worden. Een mogelijk
eindplaatje is dat de zorg die gefinancierd wordt
middels DBC’s (waaronder al dan niet ook de
kapitaalslasten vallen) aangemerkt worden als variabele
kosten ziekenhuisverpleging en de overige kosten van
ziekenhuisverpleging en specialistische hulp als vaste
kosten ziekenhuisverpleging.
Het tweede lid geeft weer dat bij ministeriële regeling
de hoogte van de macrodeelbedragen per categorie van
prestaties wordt bepaald.
De kosten van geneeskundige verzorging van Nederlandse
verzekerden die op grond van een internationale
overeenkomst (dit is: een overeenkomst gesloten met een
andere lidstaat van de Europese Unie dan wel een andere
staat die partij is bij de Overeenkomst betreffende de
Europese Economische Ruimte of een staat waarmee
Nederland een verdrag inzake
sociale zekerheid heeft
gesloten) recht op zorg in het buitenland hebben, komen
voor rekening van de zorgverzekeraars bij wie de
verzekerden zijn aangesloten. Betaling van deze kosten
geschiedt via het CVZ. Het
College betaalt aan het bevoegde buitenlandse orgaan.
Het CVZ brengt vervolgens deze kosten in rekening bij de
betrokken zorgverzekeraar.
Met een aantal landen is, vanuit administratief
oogpunt, een akkoord gesloten waarin is afgesproken om
af te zien van verrekening van de kosten van
geneeskundige verzorging (zogenaamde waivers). Waivers
zorgen er in beginsel voor dat de kosten die Nederlandse
verzekerden in deze landen maken niet ten laste komen
van hun zorgverzekeraars. Deze situatie kan leiden tot
een ongelijke behandeling van zorgverzekeraars. Een
zorgverzekeraar waarvan een verzekerde medische kosten
maakt in een waiverland hoeft deze kosten niet te
betalen, terwijl kosten die in een ander verdragsland
worden gemaakt wel voor rekening van de zorgverzekeraar
komen. Dit gaat in tegen het genoemde uitgangspunt dat
medische kosten in een verdragsland ten laste komen van
de zorgverzekeraar. Daarbij komt dat de kosten die
personen uit waiverlanden in Nederland maken weliswaar
niet verrekend worden met het buitenland, maar wel door
het CVZ worden vergoed.
Doordat geen administratie wordt bijgehouden van de
medische kosten van Nederlandse verzekerden in
waiverlanden, kunnen deze kosten door het College niet
aan een bepaalde zorgverzekeraar worden toegerekend.
Daarom is gekozen voor de volgende oplossing.
Uitgaande van een evenwichtige verhouding tussen de
kosten die Nederlandse verzekerden in waiverlanden maken
en de kosten die verzekerden uit deze landen in
Nederland maken, wordt bij de vaststelling van het
macroprestatiebedrag rekening gehouden dat een
verzekeraar de kosten waarvan een verzekerde medische
kosten maakt in een waiverland deze niet behoefd te
betalen en de kosten die verzekerden uit waiverlanden
maken in Nederland door het CVZ vergoed [lees: dat een
verzekeraar waarvan een verzekerde medische kosten maakt
in een waiverland deze kosten niet behoefd te betalen en
de kosten die verzekerden uit waiverlanden maken in
Nederland door het CVZ worden vergoed, red.].
Bepaalde groepen personen die in het buitenland wonen,
hebben op grond van een internationale overeenkomst ten
laste van Nederland recht op (vergoeding van de kosten
van) geneeskundige zorg. Het gaat hier om personen met
(uitsluitend) een Nederlands pensioen en hun
gezinsleden, alsmede de gezinsleden van werknemers en
grensarbeiders. Deze personen dienen aan het CVZ een
bijdrage te betalen. Het CVZ stort de ontvangen
bijdragen in het Zorgverzekeringsfonds. De kosten van
geneeskundige verzorging van deze personen worden door
het CVZ betaald uit het Zorgverzekeringsfonds. Deze
kosten worden in mindering gebracht op het
macroprestatiebedrag.
§ 1.2. De
verdeling van de macrodeelbedragen en de berekening van
het normatieve bedrag ten behoeve van, en de bijdrage
aan, een zorgverzekeraar
Artikel 3.2
Dit artikel verwijst voor de verdeling van de
onderscheiden macrodeelbedragen door naar de volgende
artikelen.
Artikel 3.3
Het macrodeelbedrag variabele kosten van
ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp
wordt geheel verdeeld op grond van de criteria "leeftijd
en geslacht", "FKG’s", "DKG’s", "aard van het inkomen"
en "regio".
De basisverdeling van het macrodeelbedrag vindt plaats
via het criterium "leeftijd en geslacht", met hierbij
toe- en afslagen op grond van andere verdeelcriteria.
Bij de gewichten voor de verschillende criteria wordt
rekening gehouden met de samenhang tussen de criteria.
Zo wordt bij het gewicht voor oudere verzekerden
rekening gehouden met het feit dat ouderen relatief vaak
aan chronische ziekten lijden en op grond hiervan voor
een toeslag op grond van FKG’s en/of DKG’s in aanmerking
komen.
Het CVZ deelt verzekerden
in naar FKG-klasse aan de hand van het
geneesmiddelengebruik van verzekerden in het jaar
voorafgaand aan het jaar waarvoor de bijdragen aan de
zorgverzekeraars wordt berekend. Hierbij wordt een
indelingstabel gehanteerd van artikelnummers van
geneesmiddelen die in dit voorafgaand jaar (jaar t-1)
zijn voorgeschreven en die gekoppeld zijn aan de
verschillende FKG’s. Indien aan een verzekerde meer dan
180-maal de "daily defined dosis" (DDD) van een relevant
geneesmiddel is afgeleverd, wordt deze verzekerde
ingedeeld bij één van de onderscheiden FKG’s.
De gewichten die de minister
koppelt aan de FKG’s zijn gebaseerd op onderzoek naar de
voorspelbare vervolgkosten van verzekerden die zijn
ingedeeld bij een FKG.
Naast FKG’s is ook sprake van een ander verdeelkenmerk
waarmee chronisch zieken worden geïdentificeerd:
diagnosekostengroepen (DKG’s), een gezondheidsindicator
op basis van zorggebruik in ziekenhuizen. Het idee
achter DKG’s is dat verzekerden die in jaar t-1 met
bepaalde diagnosen zijn opgenomen in een ziekenhuis, in
jaar t gemiddeld hogere (vervolg)kosten zullen hebben en
dat de zorgverzekeraar hiervoor gecompenseerd kan/moet
worden middels een extra vergoeding. Uitgesloten zijn
diagnosen die een incidenteel karakter hebben
(bijvoorbeeld beenbreuken). In tegenstelling tot FKG’s,
die elk naar een zelfstandige medisch homogene
aandoeningengroep verwijzen, zijn DKG’s clusters van
aandoeningengroepen. De aandoeningengroepen worden
geïdentificeerd op grond van informatie over uitgevoerde
DBC’s in het jaar voorafgaand aan het jaar waarvoor de
bijdragen aan de zorgverzekeraars wordt berekend. Deze
DBC’s zijn samengevoegd op basis van klinische
homogeniteit in een aantal diagnosegroepen. Alleen die
diagnosegroepen zijn bij het DKG-verdeelkenmerk
betrokken waarvan door een groep van medische
deskundigen is vastgesteld dat zij eenduidig wijzen op
de aanwezigheid van ernstige, chronische aandoeningen.
Door via FKG’s en DKG’s voor aandoeningen met een
chronisch karakter te compenseren, verbetert de gewenste
prikkelstructuur in het model: zorgverzekeraars hebben
er niet langer financieel nadeel van indien ze zich door
goede zorg te verlenen aan chronisch zieken
aantrekkelijk maken voor deze groepen.
Zowel voor FKG’s als DKG’s geldt dat, omdat bij de
ex-anteberekening van de bijdragen aan zorgverzekeraars
nog niet alle informatie uit het voorafgaande jaar
bekend is, bij de ex-antesituatie uitgegaan wordt van
gegevens van nog één jaar eerder (jaar t-2). Bij de
herberekening van de normatieve bedragen (ex post) gaat
het CVZ wel uit van gegevens over het voorafgaand jaar.
Bij FKG’s en DKG’s gaat het niet om statische criteria
die eenmalig worden vastgesteld, maar om criteria die
regelmatig worden geactualiseerd. Jaarlijks wordt na
afstemming met enerzijds medische experts en anderzijds
verzekeraars nagegaan in hoeverre de gehanteerde FKG’s
en DKG’s op afdoende wijze chronische ziekten in beeld
brengen, zodat prikkels voor risicoselectie worden
gereduceerd, en in hoeverre de juiste prikkels voor
adequate zorgverlening uitgaan van het hanteren van de
verschillende specifieke FKG’s en DKG’s. Bij FKG’s
speelt daarbij tevens de grote dynamiek van de
geneesmiddelenmarkt (introductie van middelen voor
"nieuwe" aandoeningen; vervanging van oude door nieuwe
middelen) een belangrijke rol, terwijl bij DKG’s de
verdere ontwikkeling van DBC’s aandacht vraagt. Speciaal
aandachtspunt in dit onderhoud van FKG’s en DKG’s zijn
de zeldzame chronische ziekten.
Bij de toepassing van het criterium "aard van het
inkomen" wordt per zorgverzekeraar onder meer rekening
gehouden met het aantal verzekerden dat afhankelijk is
van verschillende soorten uitkeringen. Uit jarenlang
onderzoek komt naar voren dat verzekerden met
bijvoorbeeld een arbeidsongeschiktheidsuitkering of een
bijstandsuitkering aanmerkelijk hogere kosten kennen dan
verzekerden die niet van een uitkering afhankelijk zijn.
Dit geldt zelfs als rekening wordt gehouden met de
aanwezigheid van chronische ziekten, als geïdentificeerd
door FKG’s en DKG’s. Door met kostenverschillen naar de
aard van het inkomen rekening te houden in de
risicoverevening wordt een prikkel tot risicoselectie
uitgesloten.
Aandachtspunt is dat binnen de Zvw
- in tegenstelling tot de huidige
Ziekenfondswet - geen relatie bestaat tussen de aard
van het inkomen en verzekeringsgerechtigheid. De
administratie van zorgverzekeraars bevat dan ook geen
gegevens over het verdeelkenmerk "aard van het inkomen".
De operationalisering van het verdeelkenmerk "aard van
het inkomen" zal plaats moeten vinden aan de hand van
externe bronnen. Hierbij kan zowel gedacht worden aan
informatie op postcodeniveau van bijvoorbeeld het CBS [Centraal
bureau voor de statistiek, red.] als aan data
op individuniveau afkomstig van bijvoorbeeld het UWV [Uitvoeringsinstituut
werknemersverzekeringen, red.]. Nadere
invulling van dit verdeelkenmerk zal worden gegeven bij
ministeriële regeling.
Voor de toepassing van het regiocriterium is het aantal
verzekerden naar clusters van postcodegebieden relevant.
Aan ieder cluster is een gewicht gekoppeld. De
clustering van postcodes vindt in principe plaats aan de
hand van een model dat in onderzoek ter zake is
gehanteerd. Dit model verklaart op postcodeniveau
verschillen tussen het gemiddelde normatieve bedrag per
verzekerde (zonder toepassing van het regiocriterium) en
de werkelijke gemiddelde kosten per verzekerde met
behulp van indicatoren voor door zorgverzekeraars op
korte termijn niet te beïnvloeden verschillen met
betrekking tot zorgaanbod, sociaal-economische
omstandigheden en resterende gezondheidsverschillen. De
minister baseert de vaststelling van de aan de clusters
te koppelen gewichten op grond van de uitkomsten van dit
onderzoek. Bij de regiogewichten kan rekening worden
gehouden met zeer uitzonderlijke geografische
omstandigheden die niet in het algemene verklaringsmodel
kunnen worden gevat.
De criteria "leeftijd en geslacht", "FKG’s", "DKG’s",
"aard van het inkomen" en "regio" zijn elk onderverdeeld
in klassen. Deze klassen worden weergegeven bij
ministeriële regeling. Het CVZ bepaalt het normatieve
bedrag van een zorgverzekeraar aan de hand van een
raming van de verzekerdenaantallen naar klasse van
verzekerden, de normbedragen naar leeftijd en geslacht
en de optelling van de toe- en afslagen op grond van
FKG’s en DKG’s, aard van het inkomen en regio.
Artikel 3.4
Bij het macrodeelbedrag vaste kosten van
ziekenhuisverpleging wordt in het verdeelmodel een
onderscheid gemaakt tussen de vergoedingen voor uitgaven
die gefinancierd worden op basis van vaste bedragen per
verzekerde en de vergoeding voor overige vaste kosten
van ziekenhuisverpleging die gebaseerd is op historische
overige vaste kosten van ziekenhuisverpleging per
verzekerde per zorgverzekeraar.
Achtergrond van deze splitsing is dat sinds 1 januari
2005 de financiering van de academische component, dat
is het deel van het ziekenhuisbudget van academische
ziekenhuizen waarmee hun specifieke taken worden gedekt
die liggen op het terrein van de behandeling van
topreferente patiënten, de ontwikkel- en
innovatiefunctie van nieuwe vormen van diagnostiek en
behandeling, alsmede de opleidingskosten, niet langer
uit de reguliere tarieven wordt gedekt. In plaats
hiervan is sprake van financiering middels een apart
fonds dat gevuld wordt door zorgverzekeraars op basis
van een vast bedrag per verzekerde. Idee hierbij is dat
de uitgaven ten behoeve van de academische component
niet zozeer ten goede komen van de individuele patiënt
die een academisch ziekenhuis bezoekt, maar betrekking
hebben op de gemeenschappelijke meerwaarde van
academische ziekenhuizen die ten goede komt aan de hele
populatie. In het risicovereveningssysteem wordt de
vergoeding voor de kosten van de academische component
genormeerd op basis van een vast bedrag per verzekerde.
Niet uit te sluiten is dat in de loop der jaren ook
andere kostencategorieën op een dergelijke manier worden
gefinancierd.
De overige vaste kosten worden genormeerd op basis van
historische vaste kosten. Ex ante wordt uitgegaan van
vaste kosten in het tweede jaar voorafgaande aan het
jaar waarop de berekeningen betrekking hebben, waarbij
de vaste kosten eerst geschoond worden voor betalingen
samenhangend met de academische component en eventuele
andere kosten die worden gefinancierd middels een vast
bedrag per verzekerde. Bij de herberekening van het
deelbedrag (ex post) wordt uitgegaan van vaste kosten in
het jaar voorafgaande aan het jaar waarop de
berekeningen betrekking hebben, wederom geschoond voor
de betalingen samenhangend met de academische component
en eventuele andere kostencategorieën die worden
gefinancierd middels een gelijk bedrag per verzekerde.
Bij de berekening van het deelbedrag in de
ex-antesituatie is dat niet mogelijk, omdat de overige
vaste kosten van het voorgaande jaar dan nog niet bekend
zijn. Door bij de herberekening van het normatieve
bedrag, in de ex-postsituatie, uit te gaan van een
recenter kostenbeeld sluit naar verwachting het
deelbedrag goed aan bij de kosten.
Artikel 3.5
Het CVZ verdeelt het
macrodeelbedrag kosten van geneeskundige ggz op grond
van in elk geval de normatieve criteria "leeftijd en
geslacht" en "regio". Het streven is op termijn deze set
van criteria uit te breiden met meer directe indicatoren
van de geestelijke gezondheidstoestand. Bij het van
start gaan van de Zvw ontbreekt
empirisch materiaal om de gewichten voor dergelijke meer
geavanceerde criteria vast te stellen. De
minister kan bij de
vaststelling van deze gewichten, daar waar de minister
geen gebruik kan maken van historische gegevens omdat
die niet beschikbaar zijn, uitgaan van een andere basis.
Artikel 3.6
Het CVZ verdeelt het
macrodeelbedrag overige prestaties op grond van de
normatieve criteria "leeftijd en geslacht", "FKG",
"DKG", "aard van het inkomen" en "regio". Het CVZ past
deze verdeelcriteria op dezelfde wijze toe als bij de
verdeling van het macrodeelbedrag variabele kosten van
ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp
(artikel 3.3), met dien verstande dat
de gewichten die de minister
aan de criteria toekent per macrodeelbedrag kunnen
verschillen.
Artikel 3.7
Dit artikel regelt de vaststelling van het totale
normatieve bedrag van en bijdrage aan een
zorgverzekeraar. Hiertoe worden eerst de deelbedragen
per categorie van prestaties gesommeerd tot één
normatief bedrag. Om de uiteindelijke bijdrage aan de
zorgverzekeraar vast te stellen, wordt dit normatieve
bedrag verlaagd met de opbrengst van de nominale
rekenpremie en de gemiddelde no-claimteruggave.
Door deze werkwijze worden de risicoverschillen tussen
verzekerden niet slechts voor het deel van de
zorguitgaven die via het Zorgverzekeringsfonds wordt
vergoed, verdisconteerd, maar voor de volle honderd
procent. In principe kunnen zorgverzekeraars voor alle
verzekerden, ongeacht hun risicoprofiel, toe met een
vergelijkbare nominale premie voor de vergoeding van hun
aanspraken.
§ 1.3. De
herberekening van het normatieve bedrag ten behoeve van
een zorgverzekeraar en de vaststelling van de bijdrage
aan een zorgverzekeraar
Artikel 3.8
Na afloop van het jaar worden de normatieve bedragen van
de zorgverzekeraars herberekend. In dit artikel zijn
enkele uitgangspunten omtrent deze
(ex-post)herberekening opgenomen.
Het eerste en tweede lid van artikel 3.8
haken er bij aan dat de toepassing van
hogekostencompensatie gevolgen heeft voor de gewichten
van verzekerden bij de deelbedragen waar
hogekostencompensatie van toepassing is. Ter
illustratie: verzekerden met een chronische ziekte,
geïdentificeerd door FKG’s en DKG’s, hebben gemiddeld
hoge kosten en hiermee een hoge kans dat hun kosten
(voor een deel) worden ingebracht bij de
hogekostencompensatie. De feitelijke risicodragende
kosten van een dergelijke verzekerde zijn dus lager dan
de totale betaalde kosten.
Er kan dan ook in een situatie van
hogekostencompensatie volstaan worden met een lagere
toeslag voor FKG’s en DKG’s dan wanneer er geen sprake
zou zijn van hogekostencompensatie.
Bij de vaststelling van het normatieve bedrag (en de
hiervan afgeleide bijdrage uit het
Zorgverzekeringsfonds) in de ex-antesituatie wordt met
dergelijke interacties tussen gewichten en
hogekostencompensatie nog geen rekening gehouden. Het is
echter de bedoeling dat dit wel gebeurt bij de
uiteindelijke definitieve vaststelling van het
normatieve bedrag in de ex-postsituatie. Hierbij is het
op grond van artikel 3.13, zesde
lid, mogelijk om deze correctie van de gewichten in
verband met hogekostencompensatie nog niet toe te passen
bij de voorlopige ex-postherberekeningen, maar alleen
bij de definitieve herberekeningen.
Er is overigens bewust voor gekozen om in de
ex-antesituatie de correctie op de gewichten in verband
met hogekostencompensatie nog niet toe te passen, omdat
de ex-anteberekening van het normatieve bedrag en de
hiervan afgeleide bijdrage zo goed mogelijk moet
aansluiten bij de feitelijke kosten waarmee een
zorgverzekeraar wordt geconfronteerd. Een eventueel
batig dan wel negatief saldo van hogekostencompensatie
wordt pas zichtbaar bij de ex-postherberekeningen van de
bijdragen en op dit moment moet pas in de gewichten het
effect van hogekostencompensatie verdisconteerd worden.
Het derde lid van artikel 3.9 haakt
er bij aan bij dat de werkelijk gemaakte kosten de basis
van de herberekening vormen en aldus relevant zijn voor
de toepassing van de hogekostencompensatie, de
verevening en de nacalculatie. Voorts is de nacalculatie
op basis van de werkelijke aantallen verzekerden per
zorgverzekeraar van belang. Hierdoor wordt het
normatieve bedrag van de zorgverzekeraar bijgesteld op
grond van verschillen tussen het geraamde en het
werkelijke aantal verzekerden in het betreffende jaar.
In het vierde lid is aangegeven volgens welke
verdeelsleutel het CVZ de
kosten van in het buitenland ingeroepen
ziekenhuisverpleging en van specialistische hulp
aanmerkt als vaste kosten van ziekenhuisverpleging en
kosten van specialistische hulp dan wel als variabele
kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van
specialistische hulp. Deze verdeelsleutel wordt bij
ministeriële regeling vastgelegd.
De overige kosten worden behandeld als kosten van
overige prestaties. Alle verrekende kosten buitenland
zijn op reguliere wijze relevant voor de toepassing van
hogekostencompensatie, verevening en nacalculatie.
Artikel 3.9
Het CVZ stelt vast welke
tarieven voor ziekenhuiszorg worden aangemerkt als
variabele kosten van ziekenhuiszorg, op grond van bij
ministeriële regeling vastgelegde verdeelsleutels per
tariefsoort. Doordat - na de integrale invoering van
DBC-financiering bij ziekenhuizen en medisch
specialisten per 1 januari 2005 - nog verdere
ontwikkeling van de DBC-systematiek voorzien is in de
jaren na 2005, kan van jaar op jaar variëren welke
soorten tarieven binnen de ziekenhuisverpleging worden
gedeclareerd en hoe deze in termen van vaste en
variabele kosten dienen te worden aangemerkt. Als de
DBC-situatie over enkele jaren stabiel is, dan zal de
wijze van splitsing van vaste en variabele kosten in dit
besluit worden opgenomen. Wel ligt reeds vast dat alle
declaraties van specialisten worden meegenomen bij het
deelbedrag variabele kosten van ziekenhuisverpleging en
kosten van specialistische hulp.
Op het deelbedrag variabele kosten van
ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp
zijn, bij de inwerkingtreding van de
Zvw, verschillende
compensatiemechanismen van toepassing. Het gaat hierbij
om achtereenvolgens hogekostencompensatie, verevening en
nacalculatie. Bij ministeriële regeling wordt nader
vastgelegd in welke mate deze
ex-postcompensatiemechanismen worden ingezet. Streven is
deze ex-postcompensatiemechanismen in zo kort mogelijke
tijd af te bouwen, waarbij afbouw van generieke
verevening prioriteit heeft. Zoals ook in het
algemene deel van de memorie van
toelichting is aangegeven, kan bij de aanvang van de Zvw
hier echter vooralsnog niet omheen gegaan worden,
vanwege enerzijds de verbreding van de doelgroep van de
risicoverevening en anderzijds de invoering van DBC’s.
Artikel 3.10
Het CVZ stelt vast welke
tarieven voor ziekenhuiszorg worden aangemerkt als vaste
kosten van ziekenhuiszorg, op grond van bij ministeriële
regeling vastgelegde verdeelsleutels per tariefsoort.
Hierbij zal per tariefsoort het percentage van de kosten
dat als vaste kosten wordt aangemerkt gelijk zijn aan
100% minus het percentage van de kosten dat als
variabele kosten wordt aangemerkt.
Het CVZ past op dit deelbedrag een bij ministeriële
regeling te bepalen mate van nacalculatie toe. Het zal
hierbij, in elk geval in de overgangsfase, om een
relatief hoog percentage gaan. Immers, op het moment dat
juist de door zorgverzekeraars nauwelijks beïnvloedbare
en via verzekerdenkenmerken slecht normeerbare kosten
van ziekenhuisverpleging worden aangemerkt als vaste
kosten van ziekenhuisverpleging, is het niet billijk
zorgverzekeraars hier veel financieel risico over te
laten lopen. Op het moment dat de vaste kosten van
ziekenhuisverpleging alleen bestaan uit kosten die
gefinancierd worden middels gelijke bedragen per
verzekerde, is de normeerbaarheid optimaal en bestaat er
geen noodzaak meer voor een hoge mate van nacalculatie.
Artikel 3.11
Ter bepaling van het herberekende deelbedrag kosten van
curatieve geestelijke gezondheidszorg (ex post) wordt
eerst hogekostencompensatie, vervolgens generieke
verevening en ten slotte nacalculatie toegepast. Ook
hier geldt weer dat bij ministeriële regeling nader
invulling wordt gegeven aan de mate waarin deze
compensatiemechanismen worden ingezet.
De geneeskundige ggz wordt met ingang van 1 januari
2007 overgeheveld van de AWBZ
naar de Zvw. Bij
zorgverzekeraars ontbreekt historische informatie over
de neerslag van kosten over verschillende groepen van
verzekerden. Met behulp van externe gegevensbronnen,
waaronder instellingsregistraties binnen de geestelijke
gezondheidszorg, is zo goed mogelijk getracht in kaart
te brengen hoe de neerslag van kosten binnen de
curatieve geestelijke gezondheidszorg plaatsvindt over
verschillende groepen naar leeftijd, geslacht en regio.
Het gaat hierbij echter om relatief ruwe ramingen,
waardoor bij aanvang van de Zvw waarschijnlijk sprake
zal zijn van relatief sterke
ex-postcompensatiemechanismen. Met het vanaf 2006
beschikbaar komen van informatie over de neerslag van
kosten van geneeskundige ggz over verzekerden kan
enerzijds de set van verdeelcriteria worden uitgebreid
en anderzijds de gewichten van de gehanteerde
verdeelcriteria nauwkeuriger worden geschat. Afbouw van
compensatiemechanismen kan dan ook in de jaren na 2006
plaatsvinden. Dit zal wel meerdere jaren vergen, omdat
de gegevens uit 2006 in elk geval niet beschikbaar zijn
voor de vaststelling van de gewichten voor 2007 en
waarschijnlijk ook nog niet voor de vaststelling van
gewichten in 2008.
Artikel 3.12
Ter bepaling van het herberekende deelbedrag kosten van
overige prestaties (ex post) wordt bij de
inwerkingtreding van de Zvw
eerst hogekostencompensatie en vervolgens generieke
verevening toegepast. Bij ministeriële regeling wordt
nader vastgelegd in welke mate deze
ex-postcompensatiemechanismen worden ingezet. Streven is
deze ex-postcompensatiemechanismen in zo kort mogelijke
tijd af te bouwen. Dit lijkt ook mogelijk, gegeven dat
binnen de huidige Ziekenfondswet
reeds geen sprake meer is van generieke verevening en
nacalculatie op deze categorie van kosten.
Bij de aanvang van de Zvw kan hier echter vooralsnog
niet omheen gegaan worden, samenhangend met de
verbreding van de risicoverevening in de Zvw ten
opzichte van de Ziekenfondswet. Evenals voor het
deelbedrag variabele kosten van ziekenhuiszorg en kosten
van specialistische hulp, is er om deze reden sprake van
een lager niveau van betrouwbaarheid bij de
ex-antenormering dan wenselijk. Vereveningsmechanismen
zijn bij uitstek geschikt om achteraf te corrigeren voor
tekortschieten van de verdelende werking vooraf.
Nacalculatie op deze deelraming is op grond van dit
besluit mogelijk, al lijkt vooralsnog de noodzaak
hiervoor nog niet zo groot.
Artikel 3.13
In dit artikel zijn bepalingen opgenomen omtrent de
vaststelling van het herberekende normatieve bedrag en
de vaststelling van de bijdrage aan een zorgverzekeraar.
De bijdrage aan een zorgverzekeraar uit het
Zorgverzekeringsfonds bestaat uit de som van de
herberekende deelbedragen van die zorgverzekeraar
(eerste lid), waarop eerst nog een post in mindering
moet worden gebracht (tweede lid). Het betreft hier de
opbrengst van de nominale rekenpremie, die wordt
berekend door uit te gaan van het werkelijke aantal
premiebetalende verzekerden per zorgverzekeraar en het
bedrag van de nominale rekenpremie. Vervolgens vindt er
een correctie plaats voor de gemiddelde
no-claimteruggave.
In 2005 was er binnen de
Ziekenfondswet sprake van 100% nacalculatie op de
uitgaven die zorgverzekeraars doen aan hun verzekerden
in verband met de no-claimteruggave. Dit omdat het nog
niet goed mogelijk was het effect van de
no-claimteruggaveregeling te verwerken in de normering.
Voor de jaren na 2005, binnen de
Zvw, is een afbouwtraject op deze nacalculatie
voorzien. Besluitvorming moet nog plaatsvinden over op
welke termijn en in welke mate dit afbouwtraject gaat
plaatsvinden. Op het punt van het eigen risico ontvangen
zorgverzekeraars in elk geval niet een dergelijke
compensatie. Gegeven dat zorgverzekeraars op vrijwillige
basis eigen risico’s kunnen aanbieden, is het niet meer
dan logisch dat zij volledig risicodragend zijn op dit
punt.
Het derde en het vierde lid geven weer dat het
CVZ aan de hand van de
bovengenoemde stappen de bijdrage aan de
zorgverzekeraars herberekent en hierbij informatie
verschaft aan de zorgverzekeraars over de bedragen die
gehanteerd zijn in deze herberekening.
Het vijfde lid regelt de bevoegdheid van het CVZ om,
vooruitlopend op de (definitieve) herberekening van de
normatieve bedragen deze op voorlopige basis te
herberekenen. Reden voor een dergelijke tussentijdse
herberekening is onder meer dat het CVZ al vrij snel na
ommekomst van het kalenderjaar inzicht heeft in de
daadwerkelijk gerealiseerde verzekerdenaantallen -
uitgesplitst naar kenmerken - op grond waarvan reeds een
eerste herberekening van de bijdrage kan plaatsvinden
(verzekerdennacalculatie). Definitieve kosteninformatie
op grond waarvan mechanismen als hogekostencompensatie,
verevening en nacalculatie kunnen worden toegepast, kent
veelal een aanzienlijke vertraging. Pas als deze
informatie beschikbaar is, kan de definitieve
herberekening van de bijdrage plaatsvinden.
Het zesde lid geeft aan dat bij deze voorlopige
herberekeningen het CVZ bevoegd is om vooralsnog de
correctie voor hogekostencompensatie op de gewichten nog
niet toe te passen.
§ 1.4.
Nadere bepaling met betrekking tot paragraaf 1.2 en
paragraaf 1.3
Artikel 3.14
Dit artikel regelt de bevoegdheid van het
CVZ om bij de
(ex-ante)berekening en (ex-post)vaststelling van het
normatieve bedrag van een zorgverzekeraar, daar waar het
CVZ geen gebruik kan maken van historische gegevens
omdat die niet beschikbaar zijn, uit te gaan van een
andere basis. Het gaat hierbij in elk geval om FKG’s,
DKG’s en historische overige vaste kosten. Zoals ook in
de toelichting op artikel 3.3 en
3.4 is aangegeven, zijn deze bij
de ex-anteberekening van de normatieve bijdrage en de
hiervan afgeleide bijdrage gebaseerd op gegevens uit het
tweede jaar voorafgaand aan het jaar waarop de
berekeningen betrekking hebben (jaar t-2) en in de
ex-postberekeningen op basis van gegevens uit het eerste
jaar voorafgaand aan het jaar waarop de berekeningen
betrekking hebben (t-1).
Bij nieuw toegelaten zorgverzekeraars kan het voorkomen
dat deze geen gegevens beschikbaar hebben uit jaar t-2
en/of jaar t-1 en zal het CVZ gebruik moeten maken van
een andere basis die een goede benadering geeft van de
ontbrekende historische gegevens (eerste lid).
Bij deze alternatieve basis valt te denken aan
landelijke gemiddelden, liefst rekening houdend met wél
bekende karakteristieken van de verzekerdenpopulatie van
de nieuw toegelaten zorgverzekeraar. Als voorbeeld: wat
betreft de mate van voorkomen van FKG’s en DKG’s zou het
CVZ uit kunnen gaan van landelijke
leeftijd-/geslachtspecifieke prevalenties,
vermenigvuldigd met de samenstelling naar leeftijd en
geslacht van betreffende zorgverzekeraar.
Expliciet is hierbij aangegeven dat bij
inwerkingtreding van de Zvw de
mogelijkheid bestaat om voor een verzekeraar die als
nieuwe rechtspersoon aan de Zvw deelneemt gegevens te
gebruiken van een voorgaande rechtspersoon. Dit is
geregeld in artikel 4.1.
In het tweede lid is aangegeven dat het CVZ kan
afwijken van de wel beschikbare historische gegevens op
het moment dat toepassing hiervan tot onredelijke en
niet-beoogde uitkomsten leidt. Hierbij valt te denken
aan de situatie van zorgverzekeraars met een snel
groeiend verzekerdenbestand. In een dergelijke situatie
is het denkbaar dat de historische verzekerdenpopulatie
die betrokken is bij de vaststelling van het normatieve
bedrag, bijvoorbeeld op het punt van prevalenties van
FKG’s en DKG’s, niet representatief is voor het actuele
verzekerdenbestand. In dit geval kan het CVZ van een
alternatieve basis uitgaan. Mocht CVZ gebruik maken van
deze bepaling, dan is hiertoe overleg met de
minister aangewezen. Het CVZ
heeft niet de bevoegdheid de bepalingen van de nadere
regelgeving te negeren en de middelen in het
Zorgverzekeringsfonds geheel naar eigen inzicht te
verdelen.
§ 1.5.
Aanvullingen op de bijdrage aan een zorgverzekeraar
Artikel 3.15
Verzekerden onder de 18 jaar zijn geen nominale premie
verschuldigd. Verzekeraars hebben voor verzekerden onder
de 18 jaar naast zorgkosten ook beheerskosten
(administratie, zorginkoop). Via artikel
3.15 krijgen verzekeraars voor deze kosten een
vergoeding.
Artikel 3.16
Dit artikel geeft weer dat in aanvulling op de bijdragen
die zijn vastgesteld op grond van
artikel 3.13 het CVZ een
uitkering kan verstrekken in verband met zeer
uitzonderlijke omstandigheden. Het gaat hierbij alleen
om nationale rampen, waarvan bovendien bij ministeriële
regeling is vastgesteld dat deze niet opgevangen kunnen
worden binnen het reguliere systeem van
risicoverevening. Een reden hiervoor kan zijn dat de
kosten buitengewoon omvangrijk zijn en hierbij ook nog
eens afwijkend verdeeld zijn over verzekerdengroepen in
vergelijking met "reguliere" zorgkosten. Bij
ministeriële regeling wordt vastgelegd hoe de uitkering
wordt bepaald.
Aandachtspunt is dat artikel 33
van de Zvw aangeeft dat bij
ministeriële regeling na aanvang van het kalenderjaar
middelen kunnen worden verstrekt waarbij in de
memorie van toelichting
wordt gewezen op ernstige rampen als mogelijke reden om
dergelijke extra middelen te verstrekken. Strikt genomen
gaat het dan om middelen ten behoeve van kosten in het
jaar van de ramp zelf. Door het opnemen van
artikel 3.16 in dit besluit is er
ook een basis gecreëerd om eventuele vervolgschade in
latere jaren te vergoeden. Bijvoorbeeld de ervaringen
rondom de Volendam-ramp van 1 januari 2001 laten zien
dat in bepaalde gevallen de kosten van rampen nog lang
kunnen naijlen. Specifieke compensatie hiervoor kan
geboden zijn.
Artikel 3.17
Bij de vaststelling van de bijdragen per zorgverzekeraar
wordt geen rekening gehouden met verschillen in de
gemiddelde no-claimteruggave per verzekeraar. Dit
artikel geeft de mogelijkheid om via nadere bepalingen
in de ministeriële regeling daar wel rekening mee te
houden.
Hoofdstuk 4.
Slotbepalingen
Artikel 4.2
In artikel 2, eerste lid, van
de Zvw is geregeld dat degene
die ingevolge de AWBZ en de
daarop gebaseerde regelgeving van rechtswege verzekerd
is, verplicht is zich krachtens een zorgverzekering te
(laten) verzekeren. De zorgverzekeraar dient dus te
kunnen vaststellen dat iemand die een zorgverzekering
wenst af te sluiten verzekeringsplichtig is ingevolge de
Zvw.
De kring van verzekerden AWBZ betreft onder meer degene
die geen ingezetene is, doch ter zake van in Nederland
in dienstbetrekking verrichte arbeid aan de
loonbelasting is onderworpen. Voorts wordt op grond van
internationale regelgeving de Nederlandse wetgeving van
toepassing verklaard op degene die anders dan in
dienstbetrekking zijn beroepswerkzaamheden in Nederland
uitoefent. Dit gegeven wordt door de
Belastingdienst op verzoek
aan de zorgverzekeraars geleverd ten behoeve van de
vaststelling van de verzekeringsplicht.
De gegevenslevering door de Belastingdienst aan de
zorgverzekeraars wordt geregeld bij algemene maatregel
van bestuur, omdat het gaat om een gegevenslevering aan
derden, niet-publieke instanties. Het uitgangspunt dat
een dergelijke gegevenslevering aan derden uitsluitend
plaatsvindt op basis van specifieke bepalingen in een
algemene maatregel van bestuur is bijvoorbeeld ook
neergelegd in artikel 73
van de Wet structuur
uitvoeringsorganisatie werk en inkomen (Wet
SUWI), zoals dat komt te luiden na
inwerkingtreding van de Wet
financiering sociale verzekeringen (Wfsv).
Artikel 89 van de
Zvw zal in deze lijn worden
aangepast in het wetsvoorstel
Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet.
Alle gegevensuitwisselingen vinden plaats met gebruik
van het sofinummer, tot het gebruik waarvan de
zorgverzekeraar zowel bevoegd als gehouden is. De
gegevensuitwisseling met de Belastingdienst vindt plaats
met behulp van de infrastructuur die al gedurende
geruime tijd gebruikt wordt voor het gegevensverkeer
tussen de zorgsector en het socialezekerheidsdomein.
Het CVZ kan ingevolge
artikel 92, tweede lid, van
de Zvw regels stellen omtrent
het gebruik van deze infrastructuur.
Artikel 4.3
Zoals in het algemene deel van de
toelichting is aangegeven, zal de geneeskundige ggz in
2006 nog onderdeel uitmaken van de
AWBZ en niet van de Zvw.
Daarom treden de onderdelen van dit besluit die daarop
betrekking hebben niet per 1 januari 2006, maar per 1
januari 2007 in werking.
De
Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
J.F. Hoogervorst
|
|